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降低住院病人給藥異常事件發生率

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目的：探讨住院病人给药异常事件发生的原因,并采取相关改善措施,以减少给药异常事件可能带来的病人伤害和增进病人安全.rn 方法：以回溯性研究方式探讨南部一医学中心(急性病床916床)住院病人的给药异常事件,分析4年护理师主动通报病安系统(TPR系统)之给药事件.rn 结果：分析并比较护理师主动通报的给药事件(共568件)，发现在给药阶段的差异为：剂量错误有增加趋势、药名及时间错误逐年减少、药物外渗逐年增加。团队协助介入多元化改善措施：信息化病安列管追踪、办理病人安全案例分享讨论会、逐步执行药嘱计算机化到条形码给药(BCMA)、走动式监测、DOPS技术考自评及相关会议检讨。rn 结果：发现给药异常事件发生率有下降之趋势，发生件数由2011年196件降至2014年103件；发生率由2011年0.037%降至103年0.028%，其中错误类型以药物剂量错误为最多，原因为条形码给药系统无法稽核剂量，必须由护理师自行检核，希望藉由剂量颜色区分，能有效提醒护理师进而降低发生率。为提升护理师反思能力，于2015年改变病人安全案例分享模式，课程中以案例为主轴藉由参与者与报告者的互动及讨论，激发护理师的反思能力，进而提升照护能力。rn 结论：藉由信息化条形码给药及多元化改善方案，能有效降低给药异常事件发生率。后续将于急诊及门诊治疗室进行信息化条形码给药，期许藉由信息化条形码给药，能降低给药错误，为病人安全给药把关。惟有护理师持续不断提升与精进，并落实临床作业标准规范，方能捍卫病人安全。

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来源
《华东六省一市护理学术交流大会暨第六届海峡护理论坛》|2015年|1|共1页
会议地点南昌
作者
李淑芬; 張嘉蘋;
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作者单位

上海市护理学会;

江苏省护理学会;

江西省护理学会;

浙江省护理学会;

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会议组织
正文语种
原文格式 PDF
中图分类护理学基础科学;
关键词
住院病人; 临床护理; 条形码给药; 安全性;

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