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首页> 外文会议>Tenth Safety-critical Systems Symposium, Feb, 2002, Southampton, UK >Accident Investigation ― Missed Opportunities
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Accident Investigation ― Missed Opportunities

机译：事故调查-错失良机

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摘要

After paying the high price of an accident we often miss the following opportunities to learn from it: 1. We find only a single cause, often the final triggering event. 2. We find immediate causes but not ways of avoiding the hazards or weaknesses in management. 3. We list human error as a cause without saying what sort of error though different actions are needed to prevent those due to ignorance, those due to slips or lapses of attention and those due to non-compliance. 4. We list causes we can do little about. 5. We change procedures rather than designs. 6. We do not help others to learn as much as they could from our experiences. 7. We forget the lessons learned and allow the accident to happen again. We need better training, by describing accidents first rather than principles, as accidents grab our attention; we need discussion rather that lecturing, so that more is remembered; we need databases that can present relevant information without the user having to ask for it. Finally, we ask if legislation can produce improvements.
机译：在付出了惨重的代价之后，我们常常会错失以下机会来学习：1.我们只找到一个原因，通常是最终的触发事件。 2.我们找到了直接原因，但没有办法避免管理中的危害或弱点。 3.我们将人为错误列为原因，但没有说出什么样的错误，尽管需要采取不同的措施来防止由于无知而引起的错误，由于疏忽或注意力不集中而引起的错误以及由于不遵从而引起的错误。 4.我们列出了我们无能为力的原因。 5.我们更改程序而不是设计。 6.我们不会帮助他人从我们的经验中学到很多东西。 7.我们忘记了汲取的教训，并允许事故再次发生。当事故引起我们注意时，我们需要通过首先描述事故而不是原则来进行更好的培训。我们需要讨论而不是讲课，以便记住更多；我们需要可以提供相关信息而无需用户要求的数据库。最后，我们问立法是否可以带来改善。

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