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造影剂用量与肾小球滤过率比值用于预测PCI术后造影剂肾病发生的临床意义

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摘要

第一章 前言

一．造影剂肾病及其危害性

二．PCI术后造影剂肾病发病率

三．造影剂肾病发病机制

四．造影剂肾病危险因素及评分方法

五．肾功能评价的标志物及计算公式

六．术前基础肾功能对PCI术后CIN发生的影响

七．造影剂用量与渗透压对PCI术后CIN发生的影响

八．CM／eGFR比值用于预测PCI术后CIN的研究现状

第二章 研究方法

1．研究对象

2 研究方法

第三章 结果

1．结果

1．1 总体资料情况

1．2 两组基线资料对比

1．3 术后sCr、CyC较术前的对比

1．4 不同基础肾功能的CIN发生对比

1．5 造影剂不同用量与渗透压的CIN发生对比

1．6 CIN相关危险因素

1．7 CIN发生的预测指标

2．结论

第四章 讨论

第五章 总结

参考文献

中英文缩略词表

攻读学位期间成果

致谢

声明

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摘要

造影剂肾病(Contrast-Induced N ephropathy，CIN)根据2011年欧洲泌尿生殖放射协会(European Society Of Urogenital Radiology，ESUR)定义，是指在排除其他可能引起急性肾功能损伤的危险因素下，以血管内应用造影剂后24-72h内发生的血清肌酐值(Serum Creatinine，sCr)较原来基础浓度绝对值升高44.2μmol/L(0.5mg/ml)或百分数比值上升25％作为诊断标准。近年来，随着冠心病(Coron-ary Heart Disease，CHD)发病率逐渐增高以及经皮冠状动脉介入手术(Percutan-eous Coronary Intervention，PCI)适应症的不断扩展，使心血管PCI手术中含碘造影剂的使用日益广泛，因此CIN发病率也不断增加，是继院内手术、低血压之后引起急性肾功能损伤的第三大病因，并且占全部病例的12％。CIN已成为冠状动脉介入治疗后继支架内再狭窄、血栓之后的主要并发症之一，严重影响患者术后的预后。对于基础肾功能正常的患者，大部分造影剂所造成的肾损伤是可逆的，仅少部分人肾功能极度恶化、需要血液透析治疗。有研究显示，对于PCI术后的患者无慢性肾功能不仝和CIN时，1年的病死率是3％，合并慢性肾功能不全或CIN时，1年的病死率是7％-8％，合并慢性肾功能不全和CIN时，1年的病死率高达25％。
　　相关研究显示，无任何危险因素的患者应用造影剂后CIN的发生率小于2％，而具有一个或多个危险因素的患者应用造影剂后CIN的发生率可高达50％，目前国内外专家通常认为约为12％。国外文献报道，PCI术后CIN的发病率一般在0％-24％之间，而且随着合并危险因素的增多发病率更高。据资料报道，PCI术前基础肾功能正常的患者CIN发病率在0％-5％之间，而术前肾功能不全的患者CIN发病率高达12％-27％。
　　CIN的发病机制目前尚未完全明确，可能与以下因素有关:造影剂进入血管内引起肾脏血流动力学变化、肾血流减少，造影剂的渗透性利尿作用加重了肾髓质的缺血缺氧性损伤，血管活性物质变化，包括内皮素(Endothelin，ET)合成增加、一氧化氮(Nitrogen Oxide，NO)及前列腺素含量减少，氧自由基生成增多及再灌注障碍，造影剂对肾小管上皮细胞的直接毒性作用。CIN的危险因素主要包括:术前肾功能不全、糖尿病、造影剂种类及剂量、充血性心力衰竭(Ⅲ或Ⅳ级)、高龄、贫血、低血压、主动脉球囊反搏、脱水及肾毒性药物使用等因素。
　　当前临床较常用的肾功能标志物，主要包括sCr、胱抑素C(Cytatin C，CyC)两种，肌酐主要由肾小球滤过排出体外，而不被肾小管重吸收且少量分泌。但sCr易受性别、年龄、肌肉、炎症反应、饮食等因素影响。而CyC是近年来报道的反映早期肾功能损害的标志物，仅经肾小球滤过而被清除，且无肾小管分泌。血中CyC浓度几乎不受上述因素的影响，是一种反映肾小球滤过率变化的理想的内源性标志物。目前，根据sCr、CyC计算的肾小球滤过率(estimatedglomerular filtration rate，eGFR)是临床上较常用的评价肾功能的指标。
　　相关研究表明，术前基础肾功能不全、造影剂(Contrast Media，CM)量是CIN发生的两个重要危险因素。Dangas等在纳入7230例PCI术后患者分析发现，术前eGFR＜60(ml/min/1.73m2)的患者CIN发生率19.2％要显著高于肾功能正常CIN发生率13.1％。不同CM渗透压对CIN发生也有影响，高渗性造影剂(high-osmolar contrast media，HOCM)较等渗性造影剂(iso-osmolar contrastmedia，IOCM)或低渗性造影剂(low-osmolar contrast media，LOCM)对肾脏毒性更大、具有较高的CIN发生率。但对等渗性和低渗性造影剂在PCI术后CIN发生率仍存争议。研究显示，造影剂剂量与CIN发生呈显著正相关，造影剂每增加100ml，则发生CIN危险性增加12％，当造影剂量大于260ml或300ml时是CIN的危险因素。
　　关于CM/eGFR比值预测PCI术后CIN的研究现状。早期相关研究提出PCI术最大造影剂用量(Maximum Acceptable Contrast Dose，MACD)为体重与sCr比值的5倍;但sCr并不能直接代表肾功能情况，如女性、低体重、高龄人群即使sCr在正常范围，但其eGFR值可能已经很低。因此，直接以sCr计算PCI患者的MACD准确性欠佳。因此，使用造影剂前，应结合患者年龄、性别、sCr或CyC浓度等因素，以更准确的评估肾功能。而肾小球滤过(eGFR)是目前评估肾功能的较好标准，能更全面、准确的反映肾功能。基于以上因素，我们可以通过将CM与eGFR相结合的方法，即CM/eGFR比值用于评估PCI最大造影剂用量、预测PCI术后CIN发生，同时得出有临床意义的CM/eGFR临界值。目前，国内外关于CM/eGFR比值预测PCI术后CIN发生、探索PCI术中个体化的MACD的临床研究较少。
　　目的：
　　本文旨在分析CM/eGFR比值预测PCI术后CIN发生的临床价值，初步探讨CM/eGFR比值用于评估不同基础肾功能患者PCI术时造影剂用量范围，进一步为临床工作中提供更多的关于预防PCI术后CIN发生的循证医学证据。
　　对象和方法：
　　3.1 研究对象:本研究为回顾性、连续性选自2014年5月-2015年10月在南方医院心内科住院的CHD患者，所有患者在冠状动脉造影(CoronayAngiography，CAG)后均行PCI术。最终纳入307例患者，根据术后是否发生CIN，分为CIN组(29例)、非CIN组(278例)。
　　3.2 纳入标准:①患者均为冠心病，包括稳定性心绞痛及急性冠脉综合征(AcuteCoronary Syndrome，ACS);②包括择期及急诊PCI;③年龄不限;④术前、术后24-72h后均检测sCr、CyC;⑤术后24h内均予水化治疗（1-1.5 ml/kg.h）;⑥术前均使用他汀类药物。
　　结果：
　　1.总体资料
　　总体CIN发生率9.4％(29/307)。患者平均年龄59.7±11.9岁(25-87岁)、年龄≥70岁20.8％(64例)，女性21.5％(66例)，平均体重67.6±11.2(Kg)，糖尿病41.7％（128例），高血压62.2％（191例），ACS81.4％(250例)，围手术期低血压18.2％(58例)，术后IABP4.2％（13例），心功能≥Ⅲ级患者16.3％(50例)。
　　2.两组基线资料对比
　　本研究两组患者在平均年龄、体重、围手术期低血压、术后IABP、利尿剂、术后水化量、心功能≥Ⅲ级、NT-proBNP浓度、造影剂用量、术前sCr及CyC浓度、eGFRMDRD、eGFRCyC以及CM/eGFRMDRD、CM/eGFRCyC比值等方面的具有统计学差异(P＜0.05)。而两组在性别比例、年龄≥75岁、病变类型(ACS)、糖尿病、高血压、既往PCI史、ACEI/ARB、CCB使用、二甲双胍使用等方面，无明显统计学差异。
　　3.术后sCr、CyC较术前的对比
　　CIN组术前及术后24-48h、48-72h后sCr浓度为120.1±55.7、150.4±72.9、168.6±91.4(umol/L), CyC浓度为1.46±0.6、1.72±0.63、1.99±0.79(mg/L),统计显示:术后48-72h后sCr、CyC较术前比较显著升高。
　　非CIN组术前及术后24-48h、48-72h后sCr浓度91.4±35.9、87.3±33.3、93.8±36.6(umol/L), CyC浓度为1.12±0.32、1.14±0.34、1.24±0.38(mg/L),统计显示: sCr术前及术后均无统计学差异(P＞0.05)。CyC术后48-72h后浓度较术前升高，但明显低于较CIN组升高的幅度。因此，CIN患者术后sCr、CyC浓度变化均显著高于非CIN患者。
　　4.不同基础肾功能的CIN发生对比
　　根据术前eGFRMDRD与eGFRCyC的不同进行分组，即eGFRMDRD分为≥90、60-90、≤60共3组，CIN发生率分别为3.2％、14％、38.5％，三组间任意两组比较均具有显著统计学差异(P＜0.005)。而eGFRCyC分为≥90、60-90、≤60共3组的CIN发生率分别为4.3％、5.6％、30.2％，其中eGFRCyC≤60组与eGFRCyC≥90组或60-90组比较均具有统计学差异(P＜0.001)，而eGFRCyC≥90组与60-90组之间比较无统计学差异。因此，患者术前基础肾功能越差、CIN发生率越高。
　　结论：
　　本研究PCI术后CIN发生率为9.4％。经多因素Logistic回归分析显示，CM/eGFRMDRD与CM/eGFRCyC比值均是CIN发生的独立危险因素。本研究显示当CM/eGFRMDRD≥2.095或CM/eGFRCyC≥2.71时，其预测PCI术后CIN发生具有较高的灵敏度、特异度。因此，CM/eGFRMDRD或CM/eGFRCyC比值可作为目前临床中评估PCI术造影剂用量及预测PCI术后CIN发生的良好方法，且两者间无统计学差异。

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