经颞、蝶入路神经外科术后疼痛评估及帕瑞昔布镇痛治疗的研究

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在现代神经外科治疗取得长足发展的今天，神经外科手术患者术后疼痛的研究和治疗却相对滞后。由于脑组织本身无痛觉，因此以往多数临床医生认为神经外科颅骨切开术是相对无痛的手术操作，毋需镇痛治疗。但是近期一些文献和研究提出不同观点，发现颅骨切开术术后疼痛变异很大，一些患者会出现剧烈而难治的疼痛。
　　研究结果显示：神经外科术后疼痛比预期的要严重[1.2]，开颅术后疼痛为中度至重度疼痛的患者至少占50％，并且没有得到足够的治疗[3-6]。由于对神经外科术后疼痛在认识上存在偏差，对于此类患者的镇痛治疗通常是基于经验来决定的，因此很多病例出现镇痛不全。
　　疼痛可使交感神经活性增加，引起应激反应，导致血压升高、颅内压及脑耗氧量增加，并引起体内多种激素和细胞因子释放增多，促进继发性颅脑损伤，导致颅内出血等严重术后并发症。同时，疼痛刺激可能使病人出现失眠、焦虑、烦躁，甚至一种无助的感觉，这些心理因素加之上述的种种不利影响，无疑将妨碍神经外科病人的愈后、延缓术后的康复过程。
　　近年来，人们越来越多地意识到术后疼痛治疗的重要性，积极提高疼痛治疗的手段和技术，同时对神经外科术后疼痛的关注亦日益增加。尽管目前对神经外科术后疼痛的发生率及严重程度仍存在争议，但越来越多的学者倾向于认为：神经外科术后疼痛确实存在且治疗不足，应给予必要的关注，以降低术后并发症，促进患者早日康复。
　　对于术后急性疼痛治疗，目前建议采用多模式镇痛方法，但是神经外科手术的特点限制了一些药物的选择。
　　目前神经外科术后镇痛的方法主要有药物治疗、局部神经阻滞等。研究显示，局部神经阻滞作为一种辅助手段虽可以起到一定的积极作用但并不能完全抑制术后疼痛[14-10]。在药物治疗方面，阿片类麻醉性镇痛药是治疗术后疼痛的最有效药物，但因其特有的副作用可能对病人意识、呼吸和瞳孔变化等产生影响进而干扰外科医生术后对神经功能的判断，因此以往较少应用于神经外科的术后镇痛。目前常用的磷酸可待因、曲马多、颅痛定等都不能取得令人满意的效果。
　　非甾体抗炎药( NSAIDs)似乎对于神经外科手术是一种理想的辅助镇痛药。这类药物对头痛特别有效，可有效减轻疼痛。但NSAIDs药物因其具抗血小板作用，可能提高颅内出血的几率，使其使用受到一定的限制。
　　帕瑞昔布是一种新型的特异性环氧化物酶-2抑制剂(COXIBs)，没有抗血小板作用，不会增加出血危险，临床上用于与手术和创伤有关的急性疼痛的短期治疗，取得了甚为满意的结果。但其对神经外科术后疼痛及机体应激反应的影响，国内外尚未见系统研究。
　　研究目的:
　　评估经颞路及经鼻蝶窦入路开颅手术的术后疼痛状况，观察帕瑞昔布对择期神经外科全麻颅脑手术患者术后镇痛的临床效果及其对机体应激反应的影响等，从而探求一种更为安全、有效的解决神经外科术后疼痛的方法。
　　研究方法:
　　选择ASA I-II级、年龄18-65岁、择期行开颅手术患者60例，手术路径包括经颞、蝶入路。
　　所有入选病例均采用静脉复合全麻。以咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、罗库溴铵静脉诱导行气管内插管，术中以丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵持续输注维持麻醉。术毕停药时予芬太尼0.1mg静注。
　　入选病例随机分为三组：A组(术前给药组)、B组(术后给药组)和N组(对照组)。A组于麻醉后，手术开始前20min静脉注射注射用帕瑞昔布钠(特耐)40mg；B组于手术关闭硬膜时静注特耐40mg；N组于关闭硬膜时静注生理盐水10ml。所有病人于缝合硬脑膜时予盐酸昂丹司琼注射液8mg静脉注射预防恶心、呕吐。术后于麻醉恢复室待自主呼吸恢复后转送至神经外科ICU，常规监测24小时。镇痛的补救措施：术后当病人VAS评分>4时或根据病人疼痛主诉，追加颅痛定60mg肌注。观察评估：
　　 1、安全性评估观察记录各组病人麻醉前( T0)及术后苏醒睁眼时(T1)、苏醒后th(T2)、术后6h(T3)、12h(T4)、24h(T5)、及48h(T6)的心率(HR)、平均动脉压( MAP)、呼吸频率(RR)、脉搏氧饱和度(SpO2)和瞳孔变化等；各组病人苏醒后th、术后6h、12h、24h及48h的Ramsay镇静评分，术前、术后24h、48h凝血指标(PT、APTT、INR)的变化，其他不良反应等。
　　 2、疗效评估记录各组病人完全苏醒后1h、术后6h、12h、24h及48h的疼痛视觉模拟评分( VAS)，在各时点累计需要使用颅痛定的人次数，病人满意度，病人离开复苏室时的躁动情况。
　　 3、对应激反应的影响分别于麻醉诱导前、术后1h、6h、24h采静脉血检测血浆内皮素-1(ET-1)、白介素-6(IL-6)、皮质醇(Cor)水平。统计学方法
　　采用SPSS11.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，镇痛两组间采用t检验，组内各时点比较采用重复测量方差分析，计数资料比较采用卡方检验，P<0.05为差异有显著性。
　　结果:
　　 1、三组患者性别、年龄、体重、手术部位、手术时间及术中芬太尼用量等差异均无显著性意义。
　　 2、三组患者各时点呼吸、血氧饱和度、瞳孔变化均在正常范围，术后变化无显著性意义，组间比较差异无显著性意义(P>0.05)。
　　三组患者在T1、T2时间点的HR均较T0点增加，N组较A、B两组更为显著(P<0.01及P<0.05)。
　　 A组和B组患者各时点的平均动脉压比较无显著差异(P>0.05)；N组患者在T1、T2、T3时间点MAP均较To点显著增加，差异有显著性意义(P<0.05)。
　　 3、三组患者在术后各时点均无过度镇静，Ramsay镇静评分差异无显著性。
　　 4、各组病人术前、术后PT、APTT、INR均在正常值范围内，术前和术后比较无显著差异(P>0.05)，各组之间也无显著差异(P>0.05)。各组均较少发生恶心呕吐，差异无显著性意义。术后躁动发生率：A组和B组均显著低于N组，且程度明显较轻。
　　 5、VAS评分：
　　 N组病人术后12小时之内VAS评分的均数大于4，按疼痛强度划分属中度疼痛。术后12h内，A、B组明显低于N组(P<0.01)，A、B两组间差异无显著性。术后12～24h，A、B两组VAS评分均较T1显著增高(P<0.05)，三组VAS评分趋于接近。
　　 6、术后24h内N组病人有6人次需要使用颅痛定；术后24-48h内B组和N组各有1人次使用颅痛定；A组患者均未追加镇痛药物。A组、B组患者满意度高于N组(P<0.05)。
　　 7、三组患者术前血浆内皮素-1(ET-1)、白介素-6(IL-6)、皮质醇(Cor)水平差异无统计学意义(P>0.05)。
　　 A组术后各时点的血浆ET-1水平与术前相比差异无显著性；B组和N组术后血浆ET-1水平较术前显著增加(P<0.05)；A组和B组患者术后各时点的ET-1水平显著低于N组(P<0.05)。
　　白介素-6(IL-6):三组术后血浆IL-6水平均出现升高的现象，但N组较A、B两组更为显著；A组明显低于B组，差异有显著性意义(P<0.05)。
　　血浆皮质醇( Cor)浓度B组和N组于术后th即有明显升高(P<0.05)；B组术后6h较术后1h降低，但仍高于术前水平(P<0.05)；A组术后Cor增高幅度无显著性差异。
　　结论:
　　 1、经颞、蝶入路行开颅手术的神经外科颅脑手术病人存在术后疼痛，大多表现为中度疼痛，有必要给予镇痛治疗。
　　 2、帕瑞昔布可有效减轻神经外科颅脑手术病人的术后疼痛。
　　 3、帕瑞昔布镇痛治疗无过度镇静、呼吸抑制、凝血功能改变等明显不良反应，耐受性良好，考虑可安全用于神经外科颅脑手术患者术后镇痛。
　　 4、帕瑞昔布镇痛治疗能有效地缓解围术期的过度应激反应、调节细胞因子水平、减轻免疫损伤，有利于术后患者的康复，尤以术前给药更为有效。

著录项

作者
李红英;
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作者单位

中山大学;

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授予单位中山大学;
学科麻醉学
授予学位硕士
导师姓名黄文起;
年度 2009
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正文语种中文
中图分类颅脑;
关键词
神经外科; 颅脑手术; 术后镇痛; 镇痛治疗; 帕瑞昔布;

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