多水平模型在中学生预防艾滋病健康教育中的应用

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研究背景: 艾滋病的肆意蔓延使青少年成为其最大的受害人群。知识是预防艾滋病最好的疫苗，青少年对知识的接受较快，且群体组织严明，他们更依赖周围的环境，比较容易受到所在学习生活环境的影响，在他们中开展艾滋病健康教育能起到事半功倍的效果。我国各地中学生艾滋病认知情况调查和学校艾滋病健康教育干预研究开展得比较多，一定程度上提高了他们对艾滋病的认知水平，对艾滋病及艾滋病感染者和患者的态度也有些许改善，但这些活动的开展都是基于班级或学校整体进行的，在寻找影响学生认知情况因素和有效的评价艾滋病健康教育效果上，忽视了对象的群体聚集性特点，影响了研究者对真实情况的了解和有效对策的制定。多水平模型是最新发展起来的一种模型，它是在固定效应模型、随机效应模型、混合模型和嵌套分类模型等方差成分分析的基础上发展和完善起来的一类重要分析方法，适用于分析具有层次结构或嵌套结构的数据。它将随机误差分解到数据层次的相应水平上，降低了不能解释的部分占总变异的比例，提高了参数估计的有效性，使最终筛选出的影响因素更为可靠，从而可将结论推广到更广泛的人群，既解决了生态学谬误问题，又解决了数据的聚集性问题。目前国内尚没有学者在健康教育领域采用多水平模型进行研究，国外在对吸毒者、性工作者、男性双性恋人群进行预防艾滋病健康教育的研究中有运用到多水平模型，但涉及到以学校为基础、以学生为对象的艾滋病健康教育中多水平模型的应用，国内外均未见文献报道，在这一领域多水平模型的应用价值尚未被发掘。研究目的: 本文基于多水平模型的基本原理和运用特点，采用多水平模型分析深圳宝安区中学生艾滋病认知差异的影响因素、多变量间的相关性并对健康教育干预进行效果评价，为在中学生中开展预防艾滋病健康教育提供理论依据。同时通过比较传统分析方法与多水平模型分析结果的差异，探讨多水平模型在学校预防艾滋病健康教育研究中的适用性。对象与方法: 健康教育对象与方法：通过分层整群随机抽样，在深圳宝安区随机抽取4所学校作为干预组，根据这4所学校的基本特点（公立或私立、初中或高中），寻找教学质量和校园环境相当的4所中学作为平行对照组，从这8所学校的一、二年级中各抽取2个班级，抽到班级的所有同学均作为调查对象，共抽到32个班级。对干预组进行每月一次（共持续4个月）的艾滋病健康教育干预（PPT授课和活动相结合），对照组则由其自然发展，不作任何形式的干预，在干预前后对所有对象各进行一次不记名的艾滋病知信行问卷调查。多水平模型应用的资料与方法：将干预前后搜集到的资料，包括基本资料、学校和班级水平上的相关特征变量等为解释变量，艾滋病相关知识、态度和行为应答情况为三大结果指标，通过MLwiN2．02软件进行多水平模型拟合，并将拟合结果跟传统分析方法进行比较，比较两种方法的异同，论证多水平模型在中学生预防艾滋病健康教育中的适应性。结果与讨论: 1、干预前调查结果知晓率情况：干预前调查1494名中学生得知中学生艾滋病的总体知晓率为50．2％，艾滋病基本知识、传播途径知识和防治知识的知晓率分别为32．9％、64．5％和46．9％，在某些知识点方面还存在盲点；知识水平处在一个较低阶段，仍需加强艾滋病相关知识的宣传教育。结果还显示中学生有关艾滋病的知识主要来源于广播电视（80．2％）、报刊和书籍（68．1％）等电化教育和文字教育，从学校教育（34．6％）和家庭（2．7％）途径得到的很少，说明了学校教育和家庭教育的薄弱性，相关部门应引起足够重视。影响因素分析：拟合两水平零模型判断数据存在聚集性（干预前组内相关系数ICC1=0．326，P<0．01，ICC2=0．180，P<0．01），在考虑了数据层次结构后，学校级别、学校属地、年级、父亲文化程度、家庭月均收入、是否接受过或是否希望或是否觉得有必要开展卫生保健课和艾滋病健康教育课对知识得分的影响有统计学意义；学校级别、性别、年级、是否接受过或是否希望或觉得有必要开展卫生保健课和艾滋病健康教育课对态度得分的影响有统计学意义。指标相关性分析：通过多元多水平模型拟合得知识和态度得分在学生水平上的相关系数为0．444（P<0．01），考虑多个解释变量后两者间的相关系数为0．283；拟合双反应变量三水平模型后学校水平和学生水平上知识和态度得分的相关系数分别为0．928和0．341，考虑了多个解释变量后相关系数为0．924和0．278。 2、干预后效果分析标准化效应指数方法评价结果：均衡性检验显示干预组和对照组的知识应答情况均衡性欠佳，因此采用标准化效应指数方法进行效果评价，结果显示除了行为领域外，总KAP、知识、态度领域的标准化效应指数均在0．8以上，干预效果较好。干预组前后自身结果：694名学生经过健康教育后总体知晓率由之前的53．1％上升至73．8％，知识、态度和行为得分分别由干预前的16．47±6．58、45．95±5．63、23．33±1．03上升为22．87±4．88（P<0．01）、48．00±6．29（P<0．01）、28．47±1．84（P>0．05）。干预后知信行变化情况：干预组的总知识得分由16．47±6．58增至22．87±4．88（P<0．01），对照组的得分由15．10±6．30增至18．96±6．68（P<0．05），干预组的增幅大于对照组（6．40vs3．86）。态度得分改善不明显。干预组和对照组干预前各态度上取向比较均衡，干预后，干预组（30．74±4．84）和对照组（30．08±4．50）对艾滋病的态度的得分上的差异有统计学意义（P=0．01）；干预组（17．32±2．62）和对照组（17．23±2．96）在对艾滋病感染者的态度得分上的差异没有统计学意义（P=0．52）；干预组（48．00±6．29）和对照组（47．40±5．83）在总的态度得分上的差异没有统计学意义（P=0．04）。行为方面改变不明确，干预组在干预后有些行为检出率反而还有所增加，如：“私人诊所打针或输液”，由0．20％上升至0．25％（P<0．05）。除了行为领域指标和得分的改善不明显之外，艾滋病知识水平和态度总体情况都有了一定程度的提高，可见在中学生中开展预防艾滋病的健康教育可行和有效的。 3、干预后影响因素的多水平模型分析以知识和态度得分为结果变量，对干预前后、干预组和对照组的数据拟合两水平零模型以判断数据存在聚集性（组内相关系数ICC1=0．458，P<0．01；ICC2=0．183，P<0．01，两结果变量的班级聚集性更明显），考虑数据班级—学生两水平聚集性、校正可能存在的混杂因素（干预前后两个时间段因素）后，干预组和对照组的得分差异有统计学意义（P<0．05）。 ①知识得分是否为干预组、干预前或干预后、学校条件、学校级别、学校属地、年级、父亲文化程度对知识得分的影响有统计学意义； ②态度得分是否为干预组、干预前或干预后、学校级别、户籍（外省）、性别和年级对态度得分的影响有统计学意义。 4、多水平模型运用的优势影响因素结果比较：将单一水平的多重线性回归和一元两水平模型拟合的结果进行比较发现，多重线性回归模型因其分析的重点在于模型的固定部分，残差部分以单一的形式表示，不能提供残差部分的层次结构信息，忽略了高水平上的误差，拟合所得参数的标准误比多水平模型的大，结果欠稳健可靠，同时多重线性回归过高的估计了某些变量的作用，把一些本来可能没有统计学意义的因素纳入模型，如：学校性质、父母婚姻状况（离异）和家庭月均收入（2000～5000元）未纳入以知识得分为结果变量的多水平模型；学校条件、户籍（外省）和家庭月均收入（大于5000元）未纳入以态度得分为结果变量的多水平模型。从运用的前提条件来看，多重线性回归假定每个观察对象之间是相互独立的，在这种镶嵌型的数据中这个前提条件往往不能成立，如果仍坚持采用，这种忽视内在相关性的后果将导致过于容易拒绝无效假设，过高的估计了某些变量的作用，把一些本来没有统计学意义的因素纳入到模型中，增大犯第一类错误的概率。结论: 1、干预效果艾滋病健康教育取得了一定的成效。除了行为倾向的改变还不明显外，学生们对艾滋病的认知水平有了较大提高，态度也有了一定改善，在中学生中开展艾滋病知识宣传教育能提高学生的知识水平，有助于态度的转变，是必要的。认知情况虽然得到了提高，但并不代表正确行为的选择，行为的改变是一个复杂、渐进、连续的过程，短期内一般很难评价。 2、健康教育仍需加强艾滋病健康教育一定程度上了提高学生知识水平，但是中学生对艾滋病相关知识的了解还是很不够的，态度改善和行为倾向还不明显，相关部门应引起重视，应根据各学校和班级的不同情况、各学生自身特点为学生营造一个良好的环境，大力加强在校中学生的艾滋病知识及青春期卫生知识的健康教育；同时考虑将健康教育长期纳入到学校课程中并保证其实施，尽可能消除那些不可控因素对学生认知情况的影响。 3、多水平模型运用的适用性多水平模型是处理具有层次结构数据的有力工具，本次研究首次将多水平模型应用于学校艾滋病认知情况和健康教育的流行病学研究，从数量关系上判断聚集性的存在，在充分考虑了系统结构数据误差的层次性后，将总误差分解到相应的各个水平，分析其变化趋势和影响因素，克服了传统方法的局限性，获得的结果更有效、可靠。将多水平么模型运用到具有层次结构或聚集性的资料中是合理的且必要的。

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作者
彭慧;
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作者单位

中山大学;

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授予单位中山大学;
学科流行病与卫生统计学
授予学位硕士
导师姓名骆福添,吴泰顺;
年度 2009
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原文格式 PDF
正文语种中文
中图分类获得性免疫缺陷综合征（AIDS艾滋病）;健康教育;
关键词
多水平模型; 艾滋病; 学校预防; 健康教育; 干预效果评价;

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