原位肝移植术后肝动脉并发症介入治疗的临床研究

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肝动脉狭窄(hepatic alterly stenosis，HAS)和血栓形成(hepatic anerythrombosis，HAT)是原位肝移植(orthotopic liver transplantation，OLT)术后常见的血管并发症，是导致移植肝缺血、原发性移植肝无功能和肝功能不良的常见原因。HAS和HAT同时存在时，如果不进行肝移植，患者的死亡率高达80﹪。预防相关的缺血性胆道并发症及移植肝无功能的关键在于恢复肝动脉血流。近年来，介入技术在治疗OLT术后肝动脉并发症中的作用逐渐受到重视。但肝动脉溶栓治疗及经皮经腔血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)在肝动脉并发症治疗中的作用仍存在着争议，肝动脉支架置入术报告的病例数也不多，相关的介入技术、治疗时机、适应证、临床近期及中远期疗效、并发症以及影响介入治疗疗效的因素等方面的研究仍较贫乏。基于此，本课题自2003年11月开始对肝移植术后肝动脉并发症介入治疗的患者在介入技术、临床转归及影响介入预后的因素等方面进行系列临床研究。目的: 1．探讨同轴导管技术结合神经血管及冠脉介入治疗材料和双导丝技术在OLT术后肝动脉并发症介入治疗中应用的可行性； 2．探讨OLT术后HAS或HAT患者介入治疗后对其肝功能的影响； 3．评估介入治疗后HAS和HAT患者、移植肝及肝动脉的近期和中远期疗效； 4．探讨影响OLT术后肝动脉并发症介入治疗预后的相关危险因素。材料和方法：自2003年11月至2007年4月，我院701例OLT患者中共有25例(3.57﹪)经DSA检查证实有HAS或HAT。其中21例(HAT2例和HAS 19例)分别通过采用同轴导管技术结合神经及冠脉介入材料和双导丝技术等介入技术，接受了肝动脉溶栓、PTA和/或肝动脉支架置入术等治疗。其中，男性19例，女性2例，平均年龄46.9岁(30～72岁)。所有患者介入术前均有肝功能异常。11例患者在介入治疗前确诊有胆道并发症。19例患者肝动脉狭窄程度大于70﹪(包括2例完全闭塞的HAT患者)，2例患者狭窄程度小于70﹪。观察治疗前后患者肝功能指标变化，对患者及其移植肝脏的生存状况及肝动脉通畅情况进行随访，采用二值Logistic回归分析方法对介入治疗时是否有胆道并发症、是否发生肝动脉再狭窄、早期并发症或是晚期并发症等15个指标进行统计分析，评估有关影响介入治疗预后的危险因素。结果: 1．技术结果所有介入操作的技术成功率为100﹪。4例患者由于肝动脉迂曲及肝动脉分叉部狭窄等原因采用双导丝技术。手术包括：单纯溶栓1例，单纯PTA 2例，溶栓+PTAl例，PTA+支架置入术1例，溶栓+PTA+支架置入术1例，以及直接支架置入术15例。在放置支架的患者中，1枚支架13例，2枚支架3例，3枚支架1例。 2．术后肝功能变化介入术后3天、7天各肝功能指标的血清水平与术前比较无统计学差异(P>0.05)，而介入术后14天ALT、AST、TBIL及DBIL指标的血清水平较术前有所下降(P<0.05)。 3．患者生存情况随访结果以患者死亡为观察终点，21例患者平均随诊429.1天，中位随诊时间443天(9～997天)。随诊期间，6例患者死亡，其中3例在介入术后2个月内死亡。其余患者至今存活。介入术前有胆道并发症的11例患者中死亡5例，存活6例，其中包括4例接受再次肝移植治疗的患者。另10例无胆道并发症的患者，1例死亡，1例接受再次肝移植后存活至今，其余8例患者无症状存活。21例患者的Kaplan-Meier-生存曲线显示，术后6、12、24及30个月的累积生存率分别为76﹪、70﹪、70﹪、70﹪。 4．移植肝生存情况随访结果以再次肝移植及患者死亡为随访终点，21例移植肝平均随访时间为349.2天，中位随访时间为186天(1～997天)。随访期间，再次肝移植5例，死亡6例，其余移植肝脏存活。介入术后移植肝总的生存曲线显示6、12、24及30个月累积存活率分别为57﹪、51.5﹪、45﹪、45﹪。接受肝动脉支架置入术的17例移植肝6、12、24及30个月累积存活率分别为58﹪、52﹪、52﹪、52﹪。 5．肝动脉通畅性随访结果以发生肝动脉再狭窄、患者接受再次肝移植、肝动脉手术重建及患者死亡为肝动脉随访的观察终点，21例患者平均随访时间320.6天，中位随访时间170.5天(1～997天)。随访期间，8例患者发生肝动脉再狭窄，其中4例患者接受再次肝移植；死亡6例，其中1例有肝动脉再狭窄，另5例死亡时肝动脉仍保持通畅；1例患者由于胆道并发症接受再次肝移植术，移植时肝动脉仍保持通畅；其余7例肝动脉保持通畅。21例患者总的肝动脉通畅Kaplan-Meier曲线显示，术后6、12、24、30个月累积肝动脉通畅率分别为47﹪、36﹪、36﹪及36﹪。17例患者肝动脉支架置入术后的肝动脉通畅曲线显示，术后6、12、24、30个月支架通畅率分别为50﹪、38﹪、38﹪及38﹪。 6．Logistic回归分析结果通过logistic回归分析，介入治疗术后对移植物存活产生影响的主要因素是胆道并发症，其回归系数为3.128，Wald值为4.892，P值为0.027(<0.05)，相对危险度OR值为22.818；其余指标对预后无直接的影响作用(P>0.05)。 7．并发症术中发生肝动脉夹层及术后急性血栓形成各1例(4.8﹪)；术中肝动脉痉挛3例(14.3﹪)。结论: 1．采用同轴导管技术并结合神经和冠脉介入材料治疗肝移植术后肝动脉并发症是安全可行的，可以得到令人满意的介入手术成功率。 2．对严重迂曲、成角的肝移植术后HAS病变采用双导丝技术，可以提高介入手术的成功率。 3．肝动脉支架置入术是治疗肝移植术后肝动脉狭窄的一种有效手段，并发症少，可以获得良好的1年、2年患者和移植肝存活率以及肝动脉通畅率。 4．通过介入治疗使肝动脉成功再通，有助于促进肝动脉并发症肝功能异常患者肝功能好转。 5．介入术前有胆道并发症是影响肝移植术后肝动脉并发症患者介入治疗预后的危险因素。

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作者
黄明声;
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作者单位

中山大学;

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授予单位中山大学;
学科影像医学与核医学
授予学位博士
导师姓名单鸿;
年度 2007
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原文格式 PDF
正文语种中文
中图分类放射疗法;肝及肝管;
关键词
肝移植; 肝动脉并发症; 介入治疗; 肝动脉狭窄; 血栓形成;

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