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公式测热法同间接测热法测定重症机械通气病人能量消耗的比较

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综述 重症病人能量消耗测量方法的现状研究分析

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摘要

目的:营养支持治疗已经成为和循环支持、呼吸支持并称的重症患者的三大支持手段。营养不良及营养过剩等在重症患者营养支持治疗中是常见的并发症，长时间营养支持的过量会导致多种并发症，如高脂血症、高糖血症、高胆固醇血症等，喂养不足会导致低蛋白血症等营养不良;即使短期内营养支持的过量或不足同样会对病人造成不良影响，因此，准确评估病人的营养需求是必要的。间接测热法(Indirect Calorimetry，IC)被认为是评估病人能量消耗(Energy Expenditure，EE)的金标准，根据准确的评估可指导临床医师进行营养支持治疗，改善病人的预后。临床工作中通常采用的能量公式均源于国外资料，并均由非重症病人群体衍生而出，由于病人种族和生理状态的不同，根据公式计算的热量与重症病人的需求常存在很大差异，导致重症病人能量供给不足或过多。本研究通过与间接测热法对比，选取或推导与间接测热法接近的适合重症病人的能量预测公式，以指导重症病人能量需求。
　　方法:本研究随机入选2014年5月至2015年2月入住河北省人民医院重症医学科机械通气并需要营养支持重症患者的相关资料，包括一般资料:姓名、性别、年龄、身高、体重、临床诊断等。采用美国通用电器下属公司Datex-Ohmeda，Inc生产的Engstrom Carestation呼吸机和能量监测模块，可监测患者能量消耗及呼吸商。实验初期对病人进行24小时间接测热法测量病人能量消耗，评估监测可代表24小时静息能量需求的最短时间。以此结果为基础，实验后期应用间接测热法进行短时间的能量消耗监测。同时对所有病人应用American College of Chest Physicians(ACCP)公式、Harris-Benedict(H-B)公式、Ireton-Jones1992公式、Ireton-Jones1997公式、Penn State1998公式、Penn State2003公式、Swinamer1990公式进行能量评估。前期能量消耗数据采用单因素方差分析，分析上午、下午、晚上以及凌晨能量消耗有无差异。同时将不同的能量消耗监测时长:30min、60 min、90 min、120 min或360 min同24小时测量结果对比，最大离均差应用非线性回归分析进行曲线拟合方程，评估24小时内不同时段的重症病人的能量消耗以及反映病人24小时能量消耗的最短监测时间。能量预测公式计算数据与间接测热法测量数据进行相关性分析，并通过置信区间法分析预测公式的偏倚性、准确性，选取评估重症病人的最佳公式。
　　结果:收录患者89例，其中男58例，女31例，年龄30～98岁，中值79岁;身高150～179cm，中值168cm;体重40～100kg，中值67kg;APACHEⅡ评分程度在3～36分，中值12分;其中非肺源性呼吸衰竭病人24例，肺感染所致呼吸衰竭病人28例，外科术后27例，心肺复苏术后2例，外伤2例，脓毒症休克6例。
　　实验初期采用24小时对病人进行测量，收集24例患者满足实验条件，经方差分析，0-6点，6-12点，12-18点，18-24点测量能量消耗无差别，P=0.944, P＞0.05。
　　与24小时监测能量消耗结果相比，24例病人监测30min、60min、90min、120min、180min、240min及360min能量消耗的平均最大离均差拟合曲线方程为: Y=4102×T-0.651(R2=0.996)。测量结果在10％范围之内可认为测量结果准确，经计算181min测量时间可以代表24小时能测量结果。
　　间接测热法测量结果提示重症病人24小时平均能量消耗约为1369Kcal,20.43Kcal/kg/day。
　　公式预测法计算结果同间接测热法测量结果之差的95％可信区间(即偏倚性)Ireton-Jones1997公式(-24～57Kcal)及Penn State2003公式(-74～79Kcal)的可信区间包括0在内，可认为无偏倚; ACCP公式(84～204 Kcal)、Ireton-Jones1992公式(215～298 Kcal)、Penn State1998(43～139 Kcal)公式及Swinamer1990公式(102～202 Kcal)均对病人的能量需求做出过高评价，H-B公式(-174～-128 Kcal)过低评估病人的能量需求。公式预测法计算结果同间接测热法测量结果之差的绝对值的95％可信区间（即准确性）均大于测量结果的10％，提示公式预测法准确性均较差，但Ireton-Jones1997公式（平均11％）的预测结果最接近测量值。所有公式的计算结果同测量结果进行相关性分析，Ireton-Jones1997公式相关性最高(r=0.620，P＜0.001)。在不考虑患者性别、年龄及体重的情况下，可选用Ireton-Jones1997公式进行重症病人能量消耗的评估。
　　对病人进行亚组分析，按性别、年龄及是否肥胖进行分析。其中男性58人，女性31人，老年68人，年轻21人，肥胖15人，非肥胖74人。依次分析各公式计算男性、女性、老年、年轻、肥胖及非肥胖病人的能量消耗的偏倚性、准确性及相关性。Ireton-Jones1997除在评估年轻病人时较PennState2003公式准确性及相关性差，余均是无偏倚的，且相关性最好，但其在评估男性、非肥胖病人及年轻病人时准确性稍差，在评估女性、肥胖的准确性较好。
　　结论:在机械通气患者进行间接测热时，监测可不限于特定的时段，监测3小时即可反映患者24小时的能量消耗。间接测热法测量结果提示重症病人24小时平均能量消耗约为1369Kcal/day，20.43Kcal/kg/day。不考虑性别、年龄及体重等情况，优先考虑Ireton-Jones1997公式来进行重症病人的能量评估。常用的各种能量预测公式用于重症病人能量评估时均存在一定偏差，将导致营养不足或营养过剩，间接测热法可指导个体化重症病人的能量供应。

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