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经颅磁刺激、电刺激与应用肉毒毒素治疗痉挛性斜颈的对照研究

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综述 原发性颈部肌张力异常的治疗研究进展

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摘要

目的：痉挛性斜颈(ST)是一种以持续的、不自主的颈部肌肉收缩为特征，并使头部保持特殊的体位的局部肌张力异常疾病。此病影响患者的学习、工作，严重时可使患者丧失工作能力。肉毒毒素局部注射是目前比较有效的缓解症状的措施，近年来发现采用经颅磁刺激(TMS)的方法及电刺激三叉神经(EST)眼支对胸锁乳突肌的影响治疗痉挛性斜颈取得较好临床效果。本研究通过应用磁刺激、电刺激三叉神经和A型肉毒毒素局部注射来治疗痉挛性斜颈患者，并对三种治疗方法进行疗效对比，以达到治疗的目的。 方法：试验对象均为首都医科大学宣武医院神经内科2004年8月至2006年1月，就诊的60例痉挛性斜颈患者，均以扭转型为主。运动时症状加重，睡眠时症状减轻。初诊患者或3个月之内未使用肉毒素治疗。除外外伤、先天或后天的畸形、炎症、肿瘤、药物等原因，经头颅MRI，铜蓝蛋白，角膜K-F环检查等除外继发性痉挛性斜颈患者。其中男性28例，女性32例。年龄平均40.3±15.8岁。病程平均62.7±51.3月。随机分为经颅磁刺激组20例，电刺激三叉神经组20例，同期肉毒素局部注射组20例。三组年龄及病程比较无统计学差异。 1.经颅磁刺激 电极的安放：双侧对称安放记录电极，位于胸锁乳突肌中点肌腹部位。参考电极位于锁骨中点，胸锁乳突肌锁骨头处，地线安放于胸骨体上部。 磁刺激的位置：以Cz与外耳道连线中点前两厘米为中心画-6×6cm2方格，逐点移动，所引出波幅最大处为磁刺激最佳点。 磁刺激阈值：在磁刺激的最佳点，在静息状态下或在患者的健侧，在十次刺激中有五次能够诱发的胸锁乳突肌的最小刺激强度。以磁刺激器的最大输出功率的百分数表示。 2.电刺激 电极的安放：采用4对表面电极，其中两个阴极分别至于胸锁乳突肌中点，相应的阳.极至于胸锁乳突肌胸骨头肌腱处。另两对阴极置于双侧拇短展肌肌腹，相应的阳极置于阴极远端，拇短展肌肌腱处，这两对电极的阴极和阳极相距2cm左右。 电刺激的位置：采用表面电极作为刺激电极，阴极置于眶上孔附近，阳极位于阴极上方2cm处。 电刺激阈值及刺激强度：电刺激时限100μs，刺激强度6mA，重复率为2Hz，。带通20～3000Hz，扫描速度10ms/Div，灵敏度50μv/Div，叠加50次。记录双侧胸锁乳突肌的三叉-颈反射的波形。在眶上孔附近电刺激眶上神经，经叠加后在胸锁乳突肌上所记录到的三叉-颈反射波形达到最大峰峰值时的电刺激强度。一般在3至4倍感觉域之间。 3.A型肉毒毒素治疗方法：患者坐位，依据患者病情程度和受累肌群的多少选择需注射的肌肉，每次选择痉挛最为突出的2-4快肌肉，每块肌肉采用多点注射的方法，注射剂量依据痉挛肌肉的大小、数量、痉挛的程度而定。最常注射的肌肉是胸锁乳突肌、头夹肌、肩胛提肌、斜方肌、头半棘肌、颈阔肌等，每块肌肉注射位点数2-4个，每点5-10U，每条肌肉总量不超过100U，每次治疗注射总量不超过300U。对于难以确定痉挛肌肉的患者，必要时在肌电图仪监测下，用兼具纪录电极和注射功能的特殊针头进行注射治疗，以便更准确定位。注射一周后复诊，症状复发且间隔时间大于3个月，可以进行再次注射。 结果： (1)治疗前后临床分级评分：颈部肌张力障碍程度的评估采用Tsui量表评分。治疗后下降0-10％为无效，下降11％-50％为部分缓解，下降51％-80％为明显缓解，下降81％-100％为完全缓解。A型肉毒毒素治疗组分级评分治疗前为：6.28±2.16，治疗后为4.64±1.45，下降12-13％；经颅磁刺激组分级评分治疗前为：6.62±2.83治疗后为3.25±1.33下降18-20％；电刺激三叉神经组分级评分治疗前为：6.61±2.82治疗后为3.26±1.34下降18-20％；三组对比可以看出：经颅磁刺激组与同期A型肉毒毒素局部注射治疗组比较有显著性差异。电刺激三叉神经组与同期肉毒素局部注射治疗组比较有显著性差异。经颅磁刺激组与电刺激三叉神经组比较无显著性差异。 (2)临床见效时间评定：A型肉毒毒素治疗组见效时间平均为：3.23±1.86天；经颅磁刺激组见效时间平均为2.01±1.35天；电刺激三叉神经组见效时间平均为2.02±1.34天。三组比较：经颅磁刺激组与同期肉毒素局部注射治疗组比较有显著性差异。电刺激三叉神经组与同期A型肉毒毒素局部注射治疗组比较有显著性差异。经颅磁刺激组与电刺激三叉神经组比较无显著性差异。 (3)临床疗效评定：经颅磁刺激组：完全缓解8例，部分及明显缓解11例，无效1例，总有效率95％；电刺激三叉神经组：完全缓解7例，部分及明显缓解11例，无效2例，总有效率90％；A型肉毒毒素局部注射治疗组：完全缓解5例，部分及明显缓解8例，无效7例，总有效率65％。 结论：采用经颅磁刺激及电刺激三叉神经眼支的方法治疗痉挛性斜颈疗效显著且其近期疗效优于A型肉毒毒素局部注射治疗。

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