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腹腔镜不同术式治疗输卵管壶腹部妊娠临床疗效分析

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摘要

中英文缩略词汇集表

1 引言

2 材料及方法

2．1 研究对象

2．2 方法

2．3 统计学处理

3 结果

3．1 术中出血、手术时间

3．2 术后T-HCG的比较

3．3 术后并发症情况

3．4 随访术后再次妊娠的比较

4 讨论

4．1 腹腔镜手术治疗异位妊娠的手术效果的分析

4．2 腹腔镜治疗输卵管壶腹部妊娠术后并发症分析

4．3 腹腔镜输卵管壶腹部妊娠术后再次妊娠分析

4．4 腹腔镜治疗输卵管壶腹部妊娠手术方式的选择

5 结论

参考文献

综述 异位妊娠的诊疗进展

个人简介及发表论文

致谢

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摘要

背景:
　　受精卵在子宫腔以外着床发育称为异位妊娠（EctopicPregnancy，EP），是育龄期妇女的常见病，也是妇科最常见的急腹症。输卵管妊娠(TubalPregnaney，TP)约占异位妊娠的95％～98％，输卵管壶腹部妊娠约占78％。异位妊娠的治疗主要包括药物治疗、手术治疗等。90年代初，国内第一例腹腔镜手术治疗异位妊娠取得成功，经过近30年的探索与发展，腹腔镜成为治疗异位妊娠的首选方式。
　　目前国内腹腔镜手术治疗异位妊娠主要分为根治性手术和保守性手术，根治性手术包括输卵管切除术、输卵管部分切除术;保守性手术则根据适用的不同情况分为:输卵管开窗术、妊娠物挤出术等。异位妊娠的早期诊断和保留功能性的治疗成为近年的发展趋势。多数学者认为，输卵管开窗术对异位妊娠治疗效果确切，对术后生育能力影响小，在甲氨蝶呤等药物治疗配合下，能达到很好治疗效果。杨文兰等[8]通过随访562例输卵管妊娠患者得出30岁之前患者保守手术后宫内妊娠率明显大于输卵管切除术;大于30岁的患者，两种手术方式对术后累积自然妊娠率影响无差异。而Rashid等[10]认为保守性手术与根治性手术术后再次妊娠率无差异。同时相当一部分专家认为输卵管切除术会影响同侧卵巢血供，影响其功能，从而对再次妊娠造成一定的影响。谭秀群等通过监测输卵管切除术患者促排卵治疗过程中的卵巢反应性，得出输卵管切除术后短期内并不影响卵巢大小，但对卵巢的储备功能有明显影响，VerhulstG等和DarP等均认为输卵管切除对卵巢功能或生殖结局均无影响。在相当一段时期内，这让临床工作者在选择输卵管切除术时有一定的犹豫。
　　卵巢癌二元论的提出让我们对输卵管疾病的处理方法提出了新的思考，卵巢癌二元论指出输卵管与高级别卵巢浆液性腺癌关系密切。孔北华等提出预防性的双附件切除术是卵巢癌预防的重要手段，Ness等也指出切除输卵管是降低卵巢癌发病率的重要手段。
　　总的来说，是否保留输卵管、保留输卵管的利与弊，国内尚存在争议。本研究着眼于在成熟的手术条件下分析输卵管切除术与开窗术的围手术期、术后并发症及对术后生育能力的影响，再次探讨不同手术方式的临床治疗效果和术后妊娠情况。
　　目的:
　　分别分析腹腔镜下输卵管壶腹部妊娠的输卵管切除术和开窗术的围手术期、并发症及术后妊娠情况，输卵管开窗术中输卵管切开取胚术、开窗缝合术的围手术期、并发症及术后妊娠情况，为临床诊疗提供参考依据。
　　方法:
　　回顾性分析自2011年11月至2013年2月就诊于郑州大学第三附属医学院妇科接受腹腔镜手术并符合纳入标准的350例输卵管壶腹部妊娠患者。根据其手术方式将行输卵管切除术的110例患者作为切除组，行输卵管开窗术的240例患者作为开窗组，输卵管开窗术中根据对输卵管线性切口不同的处理方法分为切开组158例（术后线性切口不缝合）、缝合组82例（术后线性切口行间断缝合）。收集相应数据，分别统计分析切除组与开窗组、切开组与缝合组的手术时间、术中出血、术后血T-HCG下降情况、术后并发症等情况。
　　符合术后妊娠随访标准并随访成功的患者有230例，其中开窗组166例（切开组110例，缝合组56例），切除组64例。随访时间自恢复正常性生活开始计算，为期12个月。统计分析其再次异位妊娠、正常宫内妊娠等术后妊娠情况。
　　结果:
　　1、术中出血、手术时间比较:
　　切除组与开窗组术中出血、手术时间两项指标比较，差异无统计学意义(P=0.667，0.337)。切开组与缝合组术中出血，两组间差异无统计学意义(P=0.575)。切开组与缝合组手术时间比较，差异具有统计学意义(P=0.000)。表明切除组与开窗组术中出血、手术时间基本相同;缝合组与切开组术中出血量相同但缝合组所需手术时间较长。
　　2、术后T-HCG下降情况:
　　术后3天血T-HCG下降比率:切除组与开窗组、切开组与缝合组组间差异均无统计学意义(P=0.243，0.074)。术后7天血T-HCG下降比率:切除组与开窗组差异有统计学意义（P=0.021），切开组与缝合组差异无统计学意义(P=0.234)。术后1周T-HCG下降情况:切除组与开窗组术后1周T-HCG下降至正常水平(T-HCG＜1IU/L)例数比较，差异有统计学意义(P=0.001)。切开组与缝合组术后1周T-HCG下降至正常水平例数比较差异无统计学意义(P=0.564)。术后1月T-HCG下降情况:所有患者术后1月T-HCG均降至正常水平。说明切除组比开窗组术后HCG下降迅速，降至正常水平所需时间短;切开组与缝合组术后HCG下降情况基本相同。
　　3、术后并发症:
　　所有患者均未发生皮下气肿、皮下腹壁淤血、切开疝等并发症;切开组中1例患者发生持续性异位妊娠，行甲氨蝶呤+米非司酮药物治疗，效果不佳，于术后第8天行腹腔镜输卵管切除术，于二次术后第三天复查T-HCG为439IU/L，下降比率为88.47％，二次术后1周复查T-HCG，下降至正常未孕水平。
　　4、术后妊娠情况随访:
　　符合术后妊娠随访标准并随访成功的患者有230例，随访时间自恢复正常性生活开始计算，为期12个月。其中切除组64例，开窗组166例（切开组110例，缝合组56例）。切除组与开窗组比较，两组间宫内妊娠率、异位妊娠率、继发不孕率之间差异无统计学意义(P=0.503，0.794，0.265)。切开组与缝合组间继发不孕率差异无统计学意义（P=0.918），但宫内妊娠率、异位妊娠率比较，差异有统计学意义(P=0.019，0.006)。表明输卵管切除术与输卵管开窗术术后有相同的宫内妊娠率;缝合组术后宫内妊娠率低于切开组，再次异位妊娠率高于切开组。
　　结论:
　　1、在治疗输卵管壶腹部妊娠中，腹腔镜输卵管切除术与输卵管开窗术相比，在手术时间、术中出血、术后T-HCG下降情况上具有相同治疗价值。输卵管开窗术并不能提高患者术后宫内妊娠率。因此在患者未强烈要求保留输卵管情况下，输卵管切除术可作为首选术式。
　　2、在输卵管开窗术手术过程中，对于输卵管线性切口的处理，应避免行缝合术。

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