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替罗非班联合华法林防治药物洗脱支架置入术后非急性血栓形成的临床研究

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Abstract

论文部分 替罗非班联合华法林防治药物洗脱支架置入术后非急性血栓形成的临床研究

前言

材料与方法

结果

讨论

结论

参考文献

综述部分

药物洗脱支架时代的抗栓治疗及进展

参考文献

附录部分

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摘要

一、背景和目的:
　　近年来,经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)已经成为治疗冠心病的重要手段,大量研究表明药物洗脱支架(drug-elutingstent,DES)使支架再狭窄率较金属裸支架(bare metal stent,BMS)大幅度降低,因而已普遍应用于临床。但是随着DES应用的增加,人们发现DES置入后长期抑制血管内膜修复,使非急性血栓(亚急性、晚期和极晚期支架血栓)形成的发生率增高,尤其是晚期血栓风险增高。支架血栓形成是一种少见但严重的并发症,常伴心肌梗死(myocardial infarction,MI)或死亡。大规模的临床研究证实,冠状动脉支架术后阿司匹林和氯吡格雷两联抗血小板治疗可降低支架内血栓发生率,减少不良心脑血管事件(main adverse cardiovascular and cerebral events,MACCE)的发生。但是有些患者即使接受了两联抗血小板治疗,仍有10％的患者发生MACCE,原因目前尚未完全明确,可能与患者对阿司匹林和(或)氯吡格雷存在抵抗有关,所以当前探讨新的适合DES的抗血栓方案非常重要。为防治非急性血栓(即亚急性、晚期和极晚期血栓),本研究在阿司匹林、氯吡格雷标准抗血小板治疗的基础上加上血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班及华法林,探讨该方案应用于防治DES术后非急性血栓的疗效及安全性。
　　二、研究方法研究对象:
　　连续入选病例为2005年1月到2008年9月在郑州市第七人民医院完成的符合入选标准的置入DES的PCI患者共505例,入选标准为患者置入DES再加上①置入≥2枚支架,或②1枚支架,支架长度≥30mm,或③左主干病变,或④前降支,回旋支或右冠的开口病变,或⑤分叉病变,且进行了球囊或支架对吻,或⑥术中慢血流,或⑦糖尿病患者中的任何一项或多项即可。
　　排除条件包括:排除年龄≥75岁、有出血倾向、有恶性肿瘤、顽固性高血压,血压不能控制在160/100以下的患者;按就诊顺序采用随机、平行对照的原则将入选患者分为两组进行不同的抗血栓治疗方案。对照组(n=260),DES置入术后应用阿司匹林、氯吡格雷、抗血小板治疗,试验组(n=245),DES置入术后在对照组阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗的基础上应用替罗非班和华法林,每1~3个月随访一次,记录所有患者住院期间和随访期内的临床资料,比较临床及造影基线特征,按DERIVATION评分(DES Real-world Incremental Value in the era ofpercutaneous revascularization,DERIVATION score)评价支架血栓的形成风险,按ARC定义的支架血栓的判定标准判定支架血栓形成的情况,并分析主要不良心脑血管事件(MACCE)和出血事件以及其他不良反应,并对上述观察指标进行统计学分析。
　　三、结果:
　　1.两组患者在临床特征、冠脉造影和介入治疗特征方面无统计学差异;505例入选患者中按DERIVATION评分有45.47％的患者有支架血栓形成的中度风险,39.80％的患者有支架血栓形成的高度风险,试验组和对照组支架之间血栓形成的中度风险(41.22％比50％)和高度风险(44.08％比35.77％)无统计学差异(P均>0.05)。
　　2.试验组MACCE与对照组比较有降低趋势,1~12个月累计MACCE显著低于对照组(0.82％比4.23％,P<0.05),1~24个月累计MACCE显著低于对照组(1.54％比8.46％,P<0.01),和1~48个月累计MACCE显著低于对照组(2.04％比10.77％,<0.01),差异有统计学意义;第13~24个月靶血管的血运重建(TVR)率试验组与对照组(0.41％比3.08％,P<0.05),差异有统计学意义。
　　3.试验组术后亚急性支架血栓的发生率低于对照组,但差异无统计学意义(0.41％比1.15％,P>0.05),晚期支架血栓显著低于对照组(0比2.31％,P<0.05)、极晚期支架血栓显著低于对照组(0.41％比3.08％,P<0.05),差异有统计学意义。
　　4.对照组发生重要出血1例(0.38％),发生轻微出血事件4例(1.54％);试验组发生次要的出血1(0.41％)例,轻微的出血8(3.27％)例,未发生重要的的出血事件。试验组轻微出血事件高于对照组(3.27％比1.54％,P>0.05),两组差异无统计学意义,两组均无严重药物不良反应和其它严重不良反应发生。
　　四、结论:
　　本研究中结果提示在阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗的基础上加上血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班及华法林应用于防治DES术后非急性血栓的形成是有效的;而且可降低MACCE发生率,无严重不良反应发生,是安全的。

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