基于透明行动循环模型的患者用药透明信息使用机制研究

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背景:世界卫生组织指出，缺乏透明是用药领域腐败和低效率的主要根源之一；透明作为一种新的监管方式在很多发达国家用于医疗及用药监管；我国在用药领域也进行了相关实践；患者对信息的使用是透明发生作用的关键环节；但患者是如何使用透明信息，以及信息透明后患者是否会发生行为改变缺乏研究。
　　目的:(1)建立以促进信息可及、信息感知与信息反应为基础的患者药品透明信息使用模型与运行机制；(2)从药品使用监管信息可及、信息感知与信息反应角度，验证机制运行路径、确定机制运行的关键环节；(3)从医务人员门诊量流向的角度，验证机制运行的最终效果，即药品使用信息的公开是否会导致患者对医疗服务提供者的选择的改变。
　　方法:通过文献研究法、专题小组讨论界定透明机制相关概念，构建患者用药透明信息使用机制的框架模型；采用模拟实验设计结合logistic回归分析方法确定最适于患者信息使用的透明干预方式；选择A省B市的所有基层医疗卫生机构，采用对象配对随机分组(matched-pair cluster-randomization)设计，以两两配对的方式将配对的10对基层医疗卫生机构分别随机分入干预组和对照组，对干预组机构进行用药信息透明干预，采用便利抽样进行患者问卷调查，主要采用中介作用分析法和结构方程模型对调研数据进行拟合，构建患者用药信息使用机制的数理模型；采用平行对照的前后测量设计(pre-post quasi-experiment)的实验方法，获取干预组和对照组在干预前后的实验面板数据(panel data)，以医生的门诊份额为结果变量，并对数据进行适当的处理，采用倍差法(Difference-in-difference，DID)建模分析透明干预对患者医疗选择的影响。
　　结果:(1)结合透明度定义文献和透明指南，发现在透明的37篇文献中和四个不同组织公布的透明指南中，与信息质量相关的出现频率较高的特征有：相关性、清晰性、可理解性、及时性、易获取性。结合透明行动循环中患者信息融入的条件，确定的机制要素主要包括以下几个部分：信息的可及性；感知信息有用性；信息的可理解性；信息的兼容性(及时性、易获取性，清晰性)。设计的框架模型的主要路径是信息公开-信息感知-信息可及-有用性评价-使用倾向-实际选择。
　　(2)最适合患者信息使用的透明干预方式的研究中，描述性结果显示：组1(数字呈现，排序，附加信息)的调查对象能更准确的选择出用药质量最优和最差的医生，正确率分别为74.43％和90.11，为各组中最高；在不提供背景信息的情形下(组3)，最优医生的选择正确率最低(59.77%)，在乱序的情形下(组5)，最差医生的选择正确率的最低(58.89%)。Logistic回归结果显示：在以数字，排序并提供背景信息的情形下(组1)，患者在信息的正确使用上表现最好(与基准组OR分别为1.45和2.87*)。
　　(3)药品透明信息使用模型与运行机制患者调查问卷(N=566，干预组 N=300,对照组 N=266)的总体克朗巴赫系数为0.83，各部分的信度系数分别为0.91(信息可及)、0.93(感知有用)、0.80(感知信息理解)、0.67(感知信息兼容)和0.96(信息使用倾向)。使用因子分析对问卷进行结构效度检验，提取的5个公因子的累计解释方差为75.56%，5个公因子与预期的机制结构内容吻合。干预组的各个公因子得分均高于对照组，但仅在感知信息理解和信息可及性两个公因子上存在有统计学意义的差异；中介效应分析结果显示：信息理解是信息的可及-感知信息有用间的完全中介因素，感知信息有用是信息可及-信息使用倾向的不完全中介因素。根据结构方程模型拟合结果，共有6条路径得到数据支持并具有统计学意义：(1)数据呈现的兼容性可以促进患者更好的理解信息(Beta=0.146，p=0.009)；(2)数据呈现的兼容性可以促进患者更好的感知信息价值(Beta=0.117，p=0.017)；(3)对数据的更好的理解可以促进信息对患者的可及性(Beta=0.387，p<0.001)；(4)信息的可及可以促进患者对信息的感知价值(Beta=0.285，p<0.001)；(5)对数据的更好的理解可以促进患者对信息的感知价值(Beta=0.224，p<0.001)；(6)对数据的感知价值可以促进患者对信息的使用倾向(Beta=0.653，p<0.001)。
　　(4)机制产生的效果研究共纳入研究的医生数为295(干预组 N=139，对照组N=156)，透明干预对医务人员的门诊量与医生排名之间的关联是有作用的，干预造成抗生素排名是否前1/3与门诊量与抗生素排名是否前1/3之间的关联变强(OR=3.86，p=0.039，95%CI[1.07，13.86])。而在其他几个公开指标排名上均未有任何有意义的关联。医生的职称越高，其门诊量排名在前1/3的概率越高(3个方程中的OR分别为1.61、1.50、1.48，P均<0.001)，收入与门诊份额也存在在正向关联。
　　结论:(1)根据信息质量的特征透明和行动循环模型中信息融入的条件本研究包含的机制要素主要包括以下几个部分：1)信息的可及性；2)信息对信息接收者的有用性；3)信息的可理解性；4)信息的兼容性(及时性、易获取性，清晰性)。从患者使用角度，构建了用药透明信息患者使用机制框架模型，框架模型的主要路径如下：适宜的用药信息公开是基础；在此基础上，患者对信息感知(理解，兼容)，由此提高患者对信息的可及程度；患者对信息有用性进行判断；促进信息的使用倾向并最终促进行为改变。
　　(2)模拟实验研究结果表明：以数字形式呈现数据，对数据进行排序，并且提供背景信息的情形下，患者有最大的可能性正确使用公开的医生用药质量信息。
　　(3)实证研究结果表明：干预提高了患者的感知信息理解和信息可及性；机制研究表明，用药透明信息患者使用机制中各个前置要素对最终的信息使用倾向的影响除了感知信息有用之外，其他的要素均为间接影响，即，信息兼容、信息理解和信息可及三个潜变量可以通过影响感知有用性从而间接影响信息的使用倾向；信息的兼容性、感知信息理解和信息可及之间则存在着如下关系：信息的兼容可以促进信息的理解，信息的理解可以更好的促进信息可及。
　　(4)DID分析结果表明：透明干预对于患者的选择有影响，干预使得医务人员的门诊量与排名间的关联程度上升，即干预使得患者更倾向于选择抗生素排名靠前的医生。
　　创新与不足:本研究针对药品使用监管存在的公共政策问题，基于透明行动循环模型理论，首次从用药信息的可及、信息感知、信息反应视角，构建了患者药品使用机制的框架模型并在此基础上建立了患者透明信息使用的运行机制与路径分析模型。丰富了现有的透明理论运用范畴，为药品监管政策的相关研究提供新的思路。本研究通过类实验设计方法研究了药品监管领域公开药品信息对患者医疗决策的影响效果，本研究突破了药品监管强调外在强制方式的理念的局限性，为制定用药信息透明相关政策提供了科学依据。
　　由于研究条件的限制，本研究在实证研究阶段只调查了基层医疗卫生机构的用药信息透明干预效果，没有对二级及以上医院进行抽样干预；由于本研究是首次使用透明行动循环模型，并将其运用于患者对信息使用的机制研究中，因此，本研究在形成的数理通路上缺乏比较；相对来讲，基层医疗卫生机构的患者的文化程度偏低，可能会削弱干预效果；在数据建模的过程中，结果指标的影响因素可能很多，对于其他变量对模型的影响还需要进一步研究验证。

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作者
唐玉清;
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作者单位

华中科技大学;

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授予单位华中科技大学;
学科社会医学与卫生事业管理
授予学位博士
导师姓名张新平;
年度 2016
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原文格式 PDF
正文语种中文
中图分类医疗服务制度;药事法规;
关键词
医疗服务; 用药监管; 药品透明信息; 信息感知; 效果评价;

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