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冠状动脉CTA评估斑块进展及其与心血管事件之间的相关性研究

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第一部分 冠状动脉CTA半定量评估可疑冠心病患者斑块进展及其与主要不良心脏事件之间的相关性研究

一、前言

二、材料与方法

三、结果

四、讨论

五、结论

附表

附图

参考文献

第二部分 冠状动脉CTA定量评估稳定型心绞痛患者斑块进展及其在心血管事件中的预测价值

一、前言

二、材料与方法

三、结果

四、讨论

五、结论

附表

附图

参考文献

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摘要

本文主要从以下几个部分展开论述。
　　第一部分 冠状动脉CTA半定量评估可疑冠心病患者斑块进展与主要不良心脏事件的相关性研究
　　目的: CT血管造影(CTA)在评估可疑冠心病(CAD)患者的冠状动脉粥样硬化斑块中应用普遍。然而，斑块进展与主要不良心脏事件(MACE)之间的相关性还有待研究。与此同时，男性和女性患者在冠状动脉粥样硬化斑块进展中是否具有差异性也不明确。本研究旨在应用冠状动脉CT血管造影(CCTA)半定量评估可疑CAD患者冠状动脉粥样硬化斑块进展并探讨其与MACE之间的相关性，同时评估性别因素在冠状动脉斑块的进展中的差异，并探讨该差异在MACE中的预测价值。
　　方法:本研究回顾性分析基线CCTA后因新发症状、症状加重或临床医生对患者随访行两次CCTA检查的1046例患者。评估冠状动脉粥样硬化斑块半定量指标如下:(a)梗阻性斑块积分:①三支血管斑块积分(TVPS)、②近段严重狭窄积分(SPPS);(b)斑块分布范围积分:①节段狭窄积分(SSS)、②节段受累积分(SIS);(c)冠状动脉钙化积分(CACS)。TVPS(0-1)定义为三支冠状动脉，即左冠状动脉前降支(LAD)、左冠状动脉回旋支(LCX)及右冠状动脉(RCA)，均出现任意斑块及狭窄。SPPS(0-3)定义三支冠状动脉(LAD、LCX、RCA)近段出现严重狭窄的动脉支数。SIS(0-16)定义为累及节段总数，每一节段出现任意斑块及任意管腔狭窄程度记为1。SSS(0-48)定义为狭窄累及节段总数(0-16)与管腔狭窄严重程度(0-3)的乘积。钙化斑块定义为平扫CT图像衰减值＞130HU的粥样硬化斑块，CACS依据Agatston等报导进行计算。基线CCTA与随访CCTA斑块评估方法一致，且采用盲法分别独立进行分析。TVPS进展定义为随访CCTA中见三支冠状动脉（左冠状动脉前降支(LAD)、左冠状动脉回旋支(LCX)及右冠状动脉(RCA))均受累，基线CCTA未见三支冠状动脉受累，即TVPSfollow-up=1，TVPSbaseline=0;SPPS进展定义为随访CCTA中三支冠状动脉中新出现血管近段严重狭窄（≥70％狭窄）动脉支数，且新出现的近段严重狭窄在基线CCTA未见近段严重狭窄（＜50％狭窄）（若基线CCTA亦存在近段严重狭窄则定义为SPPS未发生进展），即SPPSfollow-up-SPPSbaseeline＞0;SSS进展定义为随访CCTA中SSS积分与基线CCTA中SSS积分的差值大于0，即SSSfollow-up-SSSbaseline＞0;SIS进展定义为随访CCTA中SIS积分与基线CCTA中SIS积分的差值大于0，即SISfollow-up-SISbaseline＞0; CACS进展定义为随访CACS与基线CACS差值与基线CACS的比值大于15％，即(CACSfollow-up-CACSbaseline)/CACSbaseline＞15％。研究终点为MACE，其包括心源性死亡、冠状动脉血运重建、非致死性心肌梗死及因心绞痛进行住院治疗。
　　结果:953(91.1％)例患者完成随访（男性:63.8％;平均年龄:53.9±9.7岁），随访时间为4.9±1.1年。两次CCTA的间隔时间为2.1±1.0年。事件发生率为132例(13.9％)。基线及随访CCTA中，发生MACE组的冠状动脉粥样硬化进展指标均高于无MACE组(P＜0.001)。在两次CCTA比较中，患者TVPS进展、SPPS进展、SSS进展、SIS进展和CACS进展例数(％)分别为52例(5.5％)、52例(5.5％)、233例(24.4％)、220例(23.1％)、238例(25.0％)。MACE组和无MACE组比较:TVPS进展患者例数(％)分别为17例(12.9％)、35例(4.3％)（P＜0.001）;SPPS进展例数(％)分别为20例(15.2％)、35例(4.3％)(P＜0.001);SSS进展例数(％)分别为18例(13.6％)、64例(7.9％)(P＜0.001);SIS进展例数(％)分别为48例(36.4％)、172例(21.0％)(P＜0.001);CACS进展例数(％)分别为51例(38.6％)、187例(22.8％)(P＜0.001)。SPPS进展(HR=2.63，P=0.004)及SSS进展(HR=1.37，P=0.023)是MACE的独立影响因素。TVPS进展、SIS进展和CACS进展在MACE发生中的差异无统计学意义(P＞0.05)。男性患者较女性更容易发生SPPS进展（6.6％ vs.3.5％，P=0.043）、SSS进展（28.0％ vs.18.3％，P=0.014）及SIS进展(26.6％ vs.16.8％，P=0.001)的进展。男性患者发生SPPS进展(HR=2.17，P＜0.001)及SSS进展(HR=1.28，P=0.023)是MACE发生的独立危险因素。女性患者发生SPPS进展（HR=2.75，P＜0.001）及SSS进展（HR=1.19，P=0.027）是MACE发生的独立危险因素。
　　结论:两次CCTA扫描可以半定量评估冠状动脉斑块进展，其进展可以预测MACE的发生。男性患者冠状动脉斑块的进展高于女性患者，该进展与MACE发生具有相关性。这有可能能够为CAD患者提供危险分层并有助于进一步评估患者发生心脏事件的风险。
　　第二部分 冠状动脉CTA定量评估稳定型心绞痛患者斑块进展及其在心血管事件中的预测价值
　　目的:随着CT血管造影(CTA)技术在冠状动脉评估中的广泛应用，患者行多次冠状动脉CT血管造影(CCTA)检查已很常见。然而，利用CCTA定量评估冠状动脉粥样硬化斑块进展及斑块进展能否能够预测未来心血管事件的研究并不多见。稳定型心绞痛患者斑块进展与主要不良心脏事件(MACE)的关系目前还不明确。本研究目的为定量分析因行两次CCTA的稳定型心绞痛患者的冠状动脉粥样硬化斑块进展情况并探讨其在MACE发生中的预测价值。
　　方法:本研究回顾性分析因新发症状、症状加重或临床医生对患者随访行两次CCTA检查的稳定型心绞痛患者。定量评估冠状动脉粥样硬化斑块。斑块负荷X定义为斑块体积除以血管体积，这里X可代表脂质斑块、纤维斑块、钙化斑块或总体斑块，即X斑块负荷％=（X斑块体积/血管体积）×100。所有斑块负荷均在患者水平上进行计算，即包括左冠状动脉前降支(LAD)、左冠状动脉回旋支(LCX)及右冠状动脉(RCA)在内的斑块负荷的总和。总体斑块体积定义为脂质斑块、纤维斑块及钙化斑块的总和。冠状动脉直径狭窄率(％)=管腔最窄处直径/邻近正常管腔直径×100％。随访CCTA与基线CCTA斑块负荷评估方法一致，且采用盲法分别独立进行分析。斑块负荷X的变化定义为第二次CCTA的斑块负荷X减首次CCTA斑块负荷X。冠状动脉直径狭窄变化定义为第二次CCTA的冠状动脉直径狭窄率减首次CCTA冠状动脉直径狭窄率。随访信息通过临床医师工作站及电话随访进行收集。
　　结果:最终268例（平均年龄:52.9±9.8岁，71％男性）纳入研究，平均随访时间为在4.6±0.9年。共40例(14.9％)患者发生心血管事件。两次CCTA的间隔时间为668±323天。发生MACE组患者较无MACE组患者比较，MACE组患者合并糖尿病(37.5％vs.17.1％)、高血脂(55.0％ vs.37.7％)、吸烟史(35.0％ vs.10.5％)、CAD家族史(40.0％vs.15.8％)比例均高于无MACE组患者。MACE发生组较无MACE发生组具有更高水平的低密度脂蛋白胆固醇（3.3±1.0 vs.3.0±1.1，P=0.046）及较低比例的患者接受他汀治疗（27.5％ vs.47.4％，P=0.047）。观察两次CCTA参数，斑块负荷进展如下:脂质斑块负荷、纤维斑块负荷、钙化斑块负荷及总体斑块负荷分别为0.3(-9.4-9.1)％，-1.8（-9.5-7.1）％，7.7(-30.7-75.3)％，0.24(-7.9-8.01)％，冠状动脉直径狭窄率为10.7(0-28.5)％。以上定量参数MACE组均高于无MACE组，即:脂质斑块负荷进展，MACE组为6.5（-3.9-11.6）％、无MACE组为-0.9(-10.1-8.3)％，P=0.023;纤维斑块负荷进展，MACE组为3.9(-4.8-13.0)％、无MACE组为-2.6(-10.0-6.9)％，P=0.009，钙化斑块负荷进展，MACE组为34.4(-4.8-97.7)％、无MACE组为3.3(-33.6-66.0)％，P=0.005;总体斑块负荷进展，MACE组为6.6(2.5-12.6)％、无MACE组为-0.8(-8.8-6.9)％，P＜0.001;冠状动脉直径狭窄率进展，MACE组为17.5(1.8-29.8)％、无MACE组为7.1（0-15.7）％，P=0.021。脂质斑块负荷进展(HR=1.601，P=0.021)、总体斑块负荷进展（HR=2.979，P=0.043）及冠状动脉直径狭窄率进展（HR=4.327，P＜0.001）与MACE发生的独立相关。
　　结论:本研究证实CCTA检查是定量监测冠状动脉粥样硬化斑块负荷进展的一种有效方法。心血管危险因素对稳定型心绞痛患者斑块负荷进展具有促进作用。具有斑块负荷进展的稳定型心绞痛患者具有更高MACE发病风险，这证实重复CCTA检查能够为反复发作的稳定型心绞痛患者进行风险评估。

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