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角膜病灶板层切除联合术中基质内注射0.2％氟康唑治疗真菌性角膜溃疡

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1 材料与方法

2 结果

3 讨论

4 结论

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参考文献

综述 真菌性角膜炎的药物与手术治疗

致谢

攻读博士学位期间发表的学术论文

Article in English 1

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摘要

目的:评价角膜病灶板层切除联合术中基质内注射0.2％氟康唑治疗真菌性角膜溃疡的临床效果。
　　方法:回顾性分析2010年1月至2013年4月间在山东省眼科医院采取角膜病灶板层切除联合术中角膜基质内注射0.2％氟康唑治疗的真菌性角膜溃疡连续病例共54例54眼。排除合并细菌、病毒及阿米巴感染，否认既往角膜疾病史。术前诊断标准为:角膜刮片发现菌丝或孢子，激光共聚焦显微镜发现菌丝或孢子，真菌培养阳性有一项即可确诊。角膜刮片采用氢氧化钾湿片镜检菌丝及孢子。真菌培养利用角膜刮片组织进行，术前真菌培养阴性者，利用术中所切除角膜组织进行真菌培养。一经确诊即施行抗真菌药物治疗，合并前房积脓的病例经药物治疗，至术前前房积脓均消失。全面药物治疗7天或以上病情无好转或进展的病例，角膜浸润最大径≤5mm，未累及角膜缘，经前节光学相干断层扫描(AnteriorSengment Optical Coherence Tomography，AS-OCT)及裂隙灯显微镜共同判断，病变深度1/2角膜厚度以内，行角膜病灶板层切除联合术中基质内注射0.2％氟康唑，术后继续局部药物治疗并根据病情逐渐减量。
　　手术方法:球周阻滞麻醉，0.2％氟康唑注射液冲洗结膜囊及溃疡表面，角膜上皮刀清除溃疡表面坏死组织，一次性45°刀沿角膜溃疡及浸润边缘外约0.5～1mm透明角膜处倾斜切口开始切除病变板层角膜组织，逐渐至角膜基质层，0.12mm显微有齿镊辅助牵拉板层角膜片保持紧张，板层刀平行于角膜基质层逐渐推进剖切角膜片与基质层间相连的丝状白色胶原纤维，形成完整平滑切面，至病灶边缘时平缓过渡至透明区。一次剖切后冲洗创面，在手术显微镜下借助冲洗液观察，如仍有残存的灰白色浸润，同样方法再次剖切病灶，直至看不到浸润，角巩膜剪修剪切缘使之与周围角膜组织平缓过渡。角膜基质内注射0.2％氟康唑注射液，使用BD胰岛素1 ml注射器，30号针头，由病灶边缘未被病变累及处透明角膜平行于角膜基质层进针，方向指向病灶中央，深度达中基质层，针头斜面完全进入角膜内后，缓慢推注药液使局部角膜基质逐渐形成水肿，直至水肿范围包括整个病灶并超过病灶边缘约0.5 mm，注射完毕迅速退出针头。
　　药物治疗方法:0.5％氟康唑眼水每15或30分钟1次，5％那他霉素或0.25％两性霉素B眼水1次/小时，0.3％氧氟沙星眼水6次/天，眼水点眼均至22:00，氟康唑或两性霉素B眼膏睡前1次。口服伊曲康唑200 mg每日一次或氟康唑200mg静滴每日一次，氟康唑首次静滴400 mg。术后不再全身用药，术后2小时开始局部药物治疗，方法与术前相同，根据病情逐渐减量至创面完全愈合后继续局部用药2周。
　　治愈标准:术后角膜溃疡愈合，角膜上皮完整修复无浸润，之后复查两次共聚焦显微镜未见菌丝及孢子即为治愈，两次复查共聚焦显微镜时间间隔不少于2周。治愈后随访时间3～6月。
　　观察角膜感染控制情况和相关指标，包括术后创面愈合时间，住院时间，角膜瘢痕大小，AS-OCT测量剩余角膜厚度及瘢痕深度，角膜内皮镜观察手术前后角膜内皮细胞，Tono-pen眼压计测量手术前后眼压。观察视力、屈光变化，视力观察主要包括术前裸眼视力(Uncorrected Visual Acuity，UCVA)和最佳矫正视力(Best-corrected Visual Acuity，BCVA)，溃疡刚愈合时的UCVA和BCVA以及溃疡愈合3月以上时的UCVA和BCVA，屈光观察主要通过手术前后及随访的显然验光结果。视力检查使用Snellen视力表和LogMAR视力表（即最小分辨角的对数，Logarithm of Minimal Angle of Resolution，LogMAR），视力数据统计分析采用LogMAR视力结果。
　　观察术后并发症，治疗失败的病例根据临床表现、AS-OCT及裂隙灯显微镜共同判断，分别行再次角膜病灶板层切除联合结膜瓣遮盖术、板层角膜移植术(Lamellar Keratoplasty，LKP)和(Peneatrating Keratoplasty，PKP)，并探讨治疗失败的原因。
　　所有病例常规行术前角膜刮片和手术前后共聚焦显微镜检查。角膜刮片组织常规进行真菌培养，术前真菌培养阴性的病例，利用术中所切除的角膜组织再次进行真菌培养，所有真菌培养阳性结果均进行菌种鉴定。观察角膜刮片和共聚焦显微镜的真菌检出率。根据真菌培养及菌种鉴定结果，分析真菌菌种分布情况及与病例转归之间的关系。
　　根据病灶位置将所有病例分为三类，病灶范围包括角膜溃疡和浸润的最大范围:①中心区病例，浸润及溃疡累及瞳孔区角膜范围超过1/2;②近中心区病例，浸润及溃疡范围累及角膜瞳孔区范围不超过1/2;③周边区病例，浸润及溃疡位于瞳孔区以外，不累及瞳孔区角膜。
　　所有数据的统计学处理使用SPSS13.0统计学软件(SPSS Inc.，Chicago，IL，USA)进行。计数资料采用百分比表示，计量资料采用（均数±标准差，(x)±s）表示，所有计量资料采用独立样本的双侧t检验。P＜0.05认为差异具有统计学意义。
　　结果:经角膜病灶板层切除联合术中基质内注射0.2％氟康唑及药物治疗后，54眼中有46眼治愈(85.2％)，溃疡愈合时间3～16天(5.1±1.3d)，溃疡愈合时间≤7天的病例28例，占所有病例的51.9％。治愈病例住院时间9～25天(11.2±3.8d)。溃疡愈合后≥3月时AS-OCT测量剩余角膜厚度360.5～427.4μm(373.8±98.7μm)，角膜瘢痕最小径3.5～4.5mm(4.3±0.2 mm)，最大径4.5～5.0mm(3.6±0.3 mm)，角膜瘢痕深度21.5～49.0μm(34.3±8.1μm);角膜内皮镜测量内皮细胞密度2865～2377/ mm2(2870±321/mm2)，内皮细胞变异系数6～18;眼压11.0～18.5 mmHg(13.5±3.8 mmHg)。合并前房积脓的5例病例全部治愈。8眼经上述治疗后无效或病情加重，1眼角膜新生血管形成，所有病例在角膜病灶区均有局部变薄，但未见角膜穿孔病例，未见虹膜前、后粘连及并发性白内障、继发性青光眼等其他并发症。无效或病情加重的8例病例中，有5例行再次角膜病灶板层切除联合结膜瓣遮盖术治愈，2例行LKP治愈，1例行PKP后治愈，无眼内容剜除病例。
　　治愈的46例病例中，术前UCVA为CF～20/30(0.99±0.81 LogMAR)，BCVA为CF～20/30(0.93±0.82 LogMAR);至溃疡愈合时，UCVA范围20/250～20/20(0.39±0.24 LogMAR)，达20/20的1例，38眼较术前UCVA提高，7眼不变，1眼下降，较术前UCVA提高有统计学意义(t=4.80，P＜0.01);BCVA范围20/250～20/20(0.29±0.22 LogMAR)，达20/20的3例，44眼较术前提高，2眼不变，无下降病例，较术前BCVA提高有统计学意义(t=5.13，P＜0.01）。至溃疡愈合≥3月时，UCVA范围20/250～20/20(0.36±0.23LogMAR)，达20/20的1例，41眼较术前提高，5眼不变，无下降病例，较术前UCVA提高有统计学意义(t=5.13，P＜0.01); BCVA范围20/250～20/20(0.26±0.21 LogMAR)，达20/20的4例，45眼提高，1眼不变，无下降病例，较术前BCVA提高有统计学意义（t=5.35，P＜0.01）。溃疡愈合≥3月较溃疡刚愈合时的UCVA、BCVA变化均没有统计学意义(UCVAt=0.81，P＞0.05;BCVA t=0.55,P＞0.05)。
　　角膜刮片真菌阳性46例(85.2％)，所有病例共聚焦显微镜均发现真菌(100％)，真菌培养阳性42例(77.8％)，经菌种鉴定镰刀菌23例，链格孢霉9例，曲霉菌7例，帚霉1例，新月弯孢霉1例，离孺孢霉1例。合并前房积脓的5例病例中有4例真菌培养结果阳性，均为镰刀菌属。治疗失败的8例病例中真菌培养结果镰刀菌3例，曲霉菌3例，阴性2例，其中第二次手术行再次角膜病灶板层切除联合结膜瓣遮盖术的病例中真菌培养镰刀菌3例，阴性1例;行LKP的病例中真菌培养曲霉菌2例，阴性1例;行PKP的1例，真菌培养为曲霉菌。
　　结论:当真菌性角膜溃疡药物控制无效时，溃疡浸润范围≤5 mm，深度经AS-OCT及裂隙灯共同判断最大病变深度约1/2角膜厚度以内，位于非中心区，不累及角膜缘，可选择角膜病灶板层切除联合术中基质内注射0.2％氟康唑治疗。合并前房积脓的病例还应考虑角膜溃疡浸润深度及术前对药物治疗的反应，建议溃疡浸润深度在40％内，术前经药物控制前房积脓迅速消失，前房反应能够控制。累及角膜中心区的病例，严格掌握适应症的情况下也可以选择，建议溃疡浸润深度不超过所在角膜厚度的40％。术前真菌培养对手术选择有一定指导意义，水平生长模式的真菌更适宜选择此手术方式，垂直生长方式的真菌选择此手术方式应慎重。
　　角膜病灶板层切除联合术中基质内注射0.2％氟康唑治疗真菌性角膜溃疡，操作方法简单易行;对角膜组织的创伤小;术后创面修复快，迅速控制病情，有效缩短病程;有效恢复潜在有用视力;并发症少、安全性高;不需角膜供体;不需准分子激光器等大型特殊设备;花费少，有效节约医疗资源。对溃疡浸润范围≤5 mm，深度不超过50％角膜厚度的真菌性角膜溃疡是一种有效的治疗方法，可大大缩短治疗周期。

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