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医院门诊患者向社区卫生服务机构分流的可行性及其效益研究

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摘要

如何提高卫生资源的利用效率一直是卫生事业改革与发展中的重要课题。卫生领域所进行的改革，包括调整医疗服务价格，建立医疗保险制度分担机制，大力发展农村卫生和城市社区卫生服务等等，目的是使有限的卫生资源发挥最大效用，更好地维护和促进群众健康。而合理的患者流向也是实现资源有效利用和控制卫生费用的有效途径。本研究主要目的是通过调查分析，提供患者从医院向社区卫生服务机构分流的可行性证据，并分析患者分流后所产生的社会效益和经济效益。具体研究目的包括：1)描述和分析患者就诊机构的分布及影响其选择的主要因素；2)调查医院门诊患者分流的可行性；3)评价患者分流产生的社会效益和经济效益；4)提出引导患者合理就诊的政策建议。 研究方法：根据研究目的，收集定性和定量两类资料。定性资料主要包括知情者访谈，了解其对门诊患者分流的可行性及其效益的认识和看法；定量资料主要包括对各级医疗机构及门诊患者、医生的调查，目的是了解各级医疗机构的服务内容、社区卫生服务机构的服务能力、患者选择就诊机构的影响因素、医院门诊患者分流所带来的效益等。对资料进行描述性研究和分析性研究，其中描述性研究主要包括门诊患者分布情况、患者选择就诊机构的影响因素、目前引导患者合理分流的有关政策文件、各利益团体对医院门诊患者向社区分流的观点和看法、医院门诊患者向社区分流的可行性等：分析性研究主要包括患者选择就诊机构的影响因素及患者分流所带来的效益。采用单因素和多因素相结合的分析方法，单因素分析采用卡方检验，多因素分析采用LogiStic回归模型。 本研究的主要结论： 1.三个城市的社区卫生服务发展不平衡，在网络布点、设施设备、服务功能、人员素质、机构宣传等方面存在比较大的差距，社区卫生服务机构尚未得到居民的充分信任。 2.在社区和医院就诊的患者，其特征有比较明显的差异，影响患者择医地点的主要因素有距离、技术水平、设备条件、医药价格、服务态度和是否能报销等。 3.就医习惯是影响医院门诊患者向社区卫生服务机构分流的重要因素。单因素分析结果表明，在完全自愿的情况下，患者是否同意在社区就医的影响因素主要是医疗机构的级别、患者年龄、职业、医疗保障、是否常去社区卫生服务机构就诊等，对社区卫生服务机构了解较多、认为社区卫生服务机构有优势或曾经在社区就诊过以及同意社区首诊制者，愿意在社区就诊的比例明显高。多因素分析结果表明，影响就诊地点的因素主要是患者所在医院级别、职业、常就诊机构、对社区卫生服务机构的了解、同意社区首诊制和调查前一年的医疗费，三个市之间略有差异。 4.医院患者向社区分流是可行的，主要表现在，患者可分流的潜力很大；医院和社区卫生服务机构存在优势互补，两者间可形成良性互动；社区卫生服务体系逐步健全；中英城市社区卫生服务与贫困救助项目在医疗救助中探索实行社区首诊并取得成功经验；医疗保险政策的支持和各地的实践经验；国外有许多可借鉴的做法和经验。 5.实现患者由医院向社区分流具有较高的经济效益和社会效益。其经济效益体现在可以大大降低患者就诊的间接费用和直接费用，同时也能降低医疗保险基金的风险；社会效益体现在既可缩短路途和候诊时间，相对延长诊疗时间，使服务更加人性化，提高诊疗质量和患者的满意度，而且还可促进卫生资源的有效利用和医疗服务体系的良性运转。 6.各地都在探索和试行双向转诊，但目前双向转诊的渠道尚不通畅，尤其是下转患者量非常少。目前实现医院患者向社区分流所面临的主要挑战有，《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》及其配套文件的贯彻落实情况，能否建立合理的医疗服务供方补偿机制，群众传统就医观念和对社区卫生服务机构的信心等。 政策建议： 1.健全社区卫生服务网络，优先发展规模较大、人员素质较高、功能全面的社区卫生服务中心，根据居民需要设立社区卫生服务站，努力提高居民对社区卫生服务的可及性。 2.加大社区卫生服务机构经费投入力度，建立科学合理的收支运行机制。政府应在基础设施建设、诊疗设备配备、人员培训、公共卫生和医疗服务、人员工资和福利待遇等方面加大对社区卫生服务的投入，建立稳定的资金投入机制和高效的资金使用、管理、考核机制。 3.加强社区卫生人才队伍建设，通过推进规范化培训、加强岗位培训、吸引高素质人才进社区等措施，不断提高卫生人员业务能力，改善服务质量。 4.加强社区卫生服务监督管理。严格机构、人员和技术准入，健全社区卫生服务的技术规范、工作制度，加强监督考核，制定有关转诊的实施细则及所需的各种规章制度，例如转诊规范、转诊标准，转诊流程、转诊病种等。 5.明确功能定位，构建分工合理、协作密切的城市两级卫生服务体系。社区卫生服务定位在“小病”医疗，采用适宜技术和基本药物，对没有能力诊治的疾病及时转到大医院就诊。大医院要逐步减少一般常见病的门诊服务，集中精力诊治疑难重症，开展临床科研，培养医学人才，对社区卫生服务机构提供技术指导和培训。 6.加强社区卫生服务宣传。采取多种方式和途径，使居民了解社区卫生服务的功能、优势及有关政策，改变传统就医观念。社区卫生服务机构也要不断改善服务模式，深入开展健康教育、妇幼保健、传染病防制及一般常见病多发病诊疗服务，不断提高服务质量和水平，使社区卫生事业真正成为群众充分信任、乐于接受、积极参与、关心支持的事业。 7.完善医疗保障制度，引导患者合理分流。及时将符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇职工基本医疗保险定点范围，将符合规定的医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围；积极采取医保费用预付、提高社区报销比例等有效措施，鼓励和引导参保人员“小病在社区、大病去医院、康复回社区”。

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