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丘脑底核脑深部刺激治疗帕金森病的相关因素及SPECT功能显像研究

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前言

第一部分 丘脑底核深部刺激治疗帕金森病的相关因素

第一节 STN-DBS治疗效果以及与患者临床特征的关系

第二节 丘脑底核脑深部刺激的靶点定位

第三节 丘脑底核脑深部刺激术的刺激参数的设定和调整

第四节 丘脑底核深部刺激治疗帕金森病的并发症分析和处理

第五节 立体定向毁损术后再行丘脑底核深部刺激术的影响

第二部分丘脑底核脑深部电刺激治疗帕金森病的SPECT显像研究

主要结论

综述脑深部电刺激治疗帕金森病的相关因素

发表文章及获奖情况

致谢

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摘要

本文分为二部分: 第一部分丘脑底核深部刺激治疗帕金森病的相关因素分析 第一节：帕金森病临床特征与STN-DBS治疗效果的关系 目的：总结了丘脑底核脑深部刺激(STN-DBS)治疗帕金森病的疗效，并对患者术前左旋多巴应答性、自然病程、性别、年龄、临床症状以及单双侧手术与治疗效果的关系进行了探讨。方法：我们自2000年1月至2005年3月应用STN-DBS治疗的帕金森病共77例，选取完成随访的68例(随访时间6月～5年，平均25.4月)为研究对象，双侧36例，单侧32例。均在“开”状态和“关”状态及开起脉冲发生器和关闭的情况下，使用统一的帕金森病评分量表(UPDRS)对患者进行短期和长期评估。结果：1、STN-DBS患者药物“关”和“开”状态时术后短期和长期随访，在进行刺激时UDPRS第二、三部分评分较术前显著下降。但是刺激停止时，无论药物“关”或“开”状态下，长期的运动评分较术前均有明显增加；2、药物“关”状态下术后UPDRS运动评分的改善率，低龄组患者比高龄组要高(P＜0.05)；病程＜7年的患者比病程＞7年的要高，(P＜0.05)，H&Y分级2～2.5级与3级患者无显著差异，而较4～5级组明显要高，(P＜0.01)。年龄不同的两组无显著差别；3、术前左旋多巴治疗后UPDRS运动评分改善率与手术后改善率成正相关，(P＜0.01)；4、“关”状态下进行刺激时，不同的症状其术后UPDRS评分改善率不同，症状改善以震颤、僵硬最为显著(P＜0.01)，其次为运动迟缓和中线症状(P＜0.01)，语言无明显变化，但长期结果显示，刺激停止时运动迟缓和中线症状较术前有明显的进展(P＜0.05)；5、药物“关”状态时，单侧、双侧STN-DBS术后的运动评分较术前均有显著改善，但两者改善率双侧刺激(51.1±18.9％)要明显高于单侧刺激(31.9±9.6％)(P＜0.01)。双侧手术还能显著改善中线症状和异动症，并明显减少左旋多巴用量(P＜0.01)，而单侧手术则无显著改善。结论：STN-DBS术后，药物“开”、“关”状态下患者UPDRS运动评分较术前均有显著改善，以“关”状态的改善程度最大。高龄、病程较长、H&Y分级高的PD患者术后UPDRS运动评分的改善率相对要低。术前左旋多巴治疗效果与术后患者的运动症状改善成正比，可作为患者手术效果的预测指标。双侧STN-DBS对除了语言之外的多数PD症状均有改善，以震颤、僵硬改善最佳，且双侧手术效果要明显优于单侧手术。 第二节：手术靶点定位相关因素的分析 目的探讨帕金森病丘脑底核脑深部刺激术靶点定位的相关因素。方法回顾我院采用STN-DBS治疗的68例帕金森病。术前采用姚氏线为参照安装定位头架，MRI图像定位计算靶点坐标，术中微电极记录、脑内电极临时刺激、C臂机透视，术中复查MRI核实电极实际位置等手段进行靶点定位和验证。结果以姚氏线为参照安装的立体定向框架基本上与AC-PC平面平行，平均夹角为1±1.63度。77例帕金森病患者MRI显示的ICD(intercommissuraldistance)的平均长度为23.2±1.3mm(19.4～26.2mm)，与张宇清组MRI和国外尸脑测得的长度相比无显著差异，但与国内尸脑测得的长度有显著差异。MRI显示在原点下4mm轴位和原点后2mm冠状位的T2加权图像，STN显示最为清楚，为可视性，术前术后定位靶点与实际电极位置的X、Y平均坐标无显著差异，而Z坐标术后较术前平均深1.06mm左右。本组最佳的STN刺激位置为：X=11～13mm(12.015±0.63mm)，Y=-0.5～-3.5mm(-2.125±0.64mm)，Z=-2.1～-5.5mm(-4.145±0.82mm)，显示STN中上部的刺激效果更佳。结论采用姚氏线作为基线安装头架，可使定位框架平行AC-PC平面。MRI可提供准确的ICD长度，中西方人ICD长度无明显种族差异。STN的MRI图像直接定位是准确可靠的，MRI解剖定位起决定性作用，电生理定位的验证和调整必须以解剖定位为基础。本组最佳的STN刺激位置为：X=12.015±0.63mm，Y=-2.125±0.64mm，Z=-4.145±0.82mm，以STN中上部的刺激效果更佳。 第三节：丘脑底核深部刺激的术后刺激参数设定和调整 目的探讨帕金森病丘脑底核脑深部刺激术(STN-DBS)中术后脉冲发生器程控的结果。方法回顾我院采用STN-DBS治疗的68例帕金森病，对患者术中及术后刺激参数的调节进行分析。结果32例单侧手术均接受单极刺激；双侧手术36例，25例接受两侧双极刺激，8例接受双侧单极刺激，3例一侧单极刺激，另一侧双极刺激。7例触点调整均为上移。UPDRS运动评分改善率双侧刺激优于单侧刺激。结论电压调整对PD症状控制作用明显，脉宽及频率的调整相对较少。STN-DBS术后患者采用适当参数(双极，电压1～4V，脉宽90μs，频率180～190Hz；单极，电压1～3.5v)刺激均可获得安全可靠疗效，双侧刺激效果更好。 第四节：丘脑底核深部刺激治疗帕金森病的手术并发症 目的：总结丘脑底核脑深部刺激(STN-DBS)治疗帕金森病的并发症和防治措施。方法：采用磁共振扫描结合微电极记录技术进行靶点定位的STN-DBS治疗帕金森病，共77例。术后随访3个月至5年，对其并发症进行分析。结果：手术相关并发症为电极放置不准2例，胸部皮下积液5例，耳后导线接头处头皮破溃1例，胸部皮下感染1例。刺激相关并发症为肢体异动19例，感觉异常18例，记忆力轻度减退2例、情绪改变7例，睁眼困难1例。硬件故障为脉冲发生器异常关闭2例，电池耗竭1例。全组无明显的致残性永久并发症。结论：STN-DBS并发症较轻，处理得当可获得良好结果，是一种相对安全的微侵袭手术。 第五节：立体定向毁损术后再行丘脑底核深部刺激术的影响 目的：探讨帕金森病毁损术后再行丘脑底核刺激术(STN-DBS)的临床效果和可行性。方法：应用MRI和微电极记录技术进行靶点定位，对12例毁损术后的PD患者行丘脑底核刺激术，单侧8例，双侧4例，其中11例曾行单侧苍白球毁损术(posteroventralpallidotomy，PVP)，1例曾行同期单侧苍白球及丘脑腹中间核(ventralintermediatenucleus，Vim)毁损术。结果：丘脑底核刺激对毁损术后的PD患者症状有不同程度的改善，其中单侧毁损术后行双侧DBS效果最明显。术后3个月的UPDRS运动及ADL评分较术前明显减少(P＜0.05或0.01)，美多巴的用量明显减少(P＜0.05)，无手术并发症。结论：丘脑底核刺激术对于毁损术后需再次手术的PD患者是安全有效的，以双侧刺激效果更好，并可减少药物用量。既往立体定向毁损术对丘脑底核深部刺激手术疗效影响不大。 第二部分丘脑底核深部刺激治疗治疗帕金森病的SPECT显像 研究目的：通过研究帕金森病丘脑底核刺激术后SPECT功能显像的变化，初步探讨STN-DBS治疗帕金森病的作用机理。方法：随机抽取施行STNDBS手术治疗的中晚期PD术前病人10名，应用99Tcm-TRODAT-1与131Ⅰ-epidepride的SPECT检查测定术前纹状体区域DAT及D2R放射性摄取浓度，术后1周左右打开脉冲发生器刺激3天后再次评分并进行SPCET显像检查，其中4例单侧STN-DBS患者于6个月或12个月行SPECT复查。结果：本组中晚期PD病人纹状体区DAT及D2R放射性摄取浓度明显降低，双侧放射性浓聚不对称，纹状体轮廓缩小。丘脑底核深部刺激手术后经短期电刺激后的手术侧及非手侧纹状体99Tcm-TRODAT-1、131Ⅰ-epidepride的摄取较术前均无显著性差异，(P＜0.05)。4例单侧STN-DBS患者术后6月到1年的SPECT检查提示，3例刺激侧纹状体区DAT摄取浓度增高，D2R无改变，1例双侧DAT及D2R均降低。结论：丘脑底核深部刺激手术后经短期电刺激双侧纹状体内DAT和D2受体功能未发生明显的变化，提示STN-DBS刺激可能在短时间内通过改变基底节区的病理性神经放电模式而发挥其治疗作用。长期有效的STN刺激后，可能改善多巴胺转运体的功能。

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