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2型糖尿病早期进行性肾功能减退的危险因素及其与冠状动脉粥样硬化性心脏病的关系：队列研究

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目的： "早期进行性肾功能减退"是Joslin研究中心针对1型糖尿病的新型糖尿病肾病模型而提出的一个新概念,本研究拟分析2型糖尿病患者(T2DM)出现早期进行性肾功能减退的患病率及其危险因素,并探讨其与冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD)发生发展的相互关系. 方法： 选取天津市三家三级医院的395名2型糖尿病患者进行前瞻性随访研究.入组时所有患者均无冠心病病史,且MDRD公式估算肾小球滤过率(eGFR)均≥90ml/min/1.73m2,随访终点事件为经冠脉造影检查确诊为冠心病.根据随访结束时计算的肾小球滤过率年下降率将患者分为早期进行性肾功能减退组(≧3.3%)和肾功能稳定组(＜3.3%).分析2型糖尿病患者出现早期进行性肾功能减退的患病率,比较两组患者的一般资料及相关化验指标,运用多因素Logistic回归分析探索2型糖尿病患者出现早期进行性肾功能减退的相关危险因素.同时,根据随访结束时是否出现冠心病将患者分为糖尿病组及糖尿病合并冠心病组两个亚组,运用COX风险回归分析筛选冠心病的相关危险因素,分析其发生与糖尿病早期进行性肾功能减退的关系;同时通过Gensini评分评价冠脉病变的严重程度,并运用相关分析研究其与肾小球滤过率年下降率的相关关系. 结果： 共有364名患者完成随访,随访时间中位数为36个月.随访结束时,共有213名患者(58.52%)出现早期进行性肾功能减退,eGFR年下降率为8.00(5.46,13.85)%;151名患者(41.48%)保持肾功能稳定,eGFR年下降率为-1.19(-4.89,0.92)%.多因素Logistic回归分析结果提示高空腹血糖(OR,1.164;95%CI,1.092-1.240)、LDL≧4.14mmol/L(OR,3.095;95%CI,1.349-7.099)、TC≧6.22mmol/L(OR,2.487;95%CI,1.078-5.737)是糖尿病患者早期进行性肾功能减退的独立危险因素,而直接胆红素(D-BIL)(OR,0.831;95%CI,0.719-0.960)是糖尿病患者早期进行性肾功能减退的独立保护性因素. 早期进行性肾功能减退组冠心病发病率为34.74%,肾功能稳定组冠心病发病率为19.21%,差异有统计学意义(X2=10.512,P=0.001).所有患者中未出现冠心病的患者(即糖尿病组)eGFR年下降率为3.532%(-1.021%,7.936%),出现冠心病的患者(即糖尿病合并冠心病组)eGFR年下降率为6.571%(2.408%,11.608%),差异有统计学意义(P=0.002).针对冠心病的COX风险回归分析结果显示除年龄外,(与肾功能稳定相比)早期进行性肾功能减退同样是冠心病发生的主要危险因素(HR,1.573;95%CI,1.028-2.407),而D-BIL和高密度脂蛋白(HDL)是其保护性因素.早期进行性肾功能减退组合并冠心病的患者Gensini评分中位数为48,而肾功能稳定组合并冠心病的患者Gensini评分中位数为30,两组患者冠心病严重程度差异有统计学意义(u=2.381,P=0.017).且Gensini评分在28-55分这部分患者的eGFR年下降率与冠脉病变严重程度相关(r=0.513,P=0.002). 结论： 1.近百分之六十的2型糖尿病患者将会出现早期进行性肾功能减退;胆红素作为体内一种天然的抗氧化因子,是2型糖尿病患者早期进行性肾功能减退的独立保护性因素,除此之外,空腹血糖控制差、高胆固醇血症以及低密度脂蛋白的升高均是糖尿病患者出现早期进行性肾功能减退的危险因素. 2.2型糖尿病早期进行性肾功能减退与蛋白尿进展之间缺乏一致性; 3.早期进行性肾功能减退是2型糖尿病患者出现冠心病的独立危险因素;与肾功能稳定的患者相比,早期进行性肾功能减退患者冠心病发病率明显增高,冠脉病变严重程度明显加重,且冠脉病变严重程度与eGFR年下降率密切相关.

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