加速康复外科理念在肝胆胰外科中的应用研究

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在肝胆胰外科领域，尤其是复杂肝脏切除手术、腹腔镜肝脏切除手术、胰腺切除手术等方面，有关加速康复外科的研究较为有限。荟萃分析研究结果表明，将肝脏切除手术患者纳入到加速康复外科临床路径中，可减少患者术后并发症的总体发生率，加快术后恢复，缩短住院时间，同时不提高出院后再入院率。相较于肝脏手术，胰腺手术操作更为复杂、术后并发症发生率更高、近期及远期预后更差，这使得加速康复外科理念在胰腺外科中应用更为困难。国外研究报道，在胰腺手术病人中应用加速康复外科路径能显著减少患者术中出血量、降低并发症发生率、缩短术后住院时间，但同时也会增加患者出院后再入院率，因此其安全性仍有待验证。而在国内，目前尚没有可靠的研究被报道，这可能与国内肝胆胰外科医生相对保守的特点以及国内特殊的医疗环境有很大的关系。我院自2017年1月开始引入加速康复外科理念，在借鉴国内外临床指南及最新研究成果的基础上，建立了一套完整的加速康复外科临床路径。我院临床路径重视术前宣教，建议术中不常规放置鼻胃管及导尿管，术后24小时内鼓励患者经口进食并下床活动，推荐应用多模式镇痛减轻患者应激及痛苦，初步研究结果提示这些措施有效地促进了患者的术后恢复。目的：本研究旨在评估在肝胆胰外科手术患者中应用加速康复外科临床路径，是否能安全、有效地改善患者预后。方法：本研究纳入2016年5月至2017年6月期间于我院行部分肝脏切除术患者共301例、单纯腹腔镜胰体尾切除术患者共计36例。在获得患者知情同意及伦理委员会批准后，利用医院病历信息管理系统回顾性收集相关临床数据，包括年龄、性别、身高体重指数(body mass index，BMI)、手术方式、病理诊断、手术时间、术中出血量等。根据手术方式，肝脏切除手术患者被分为开放手术组及腹腔镜手术组。同时，以2017年1月起加速康复外科理念正式引入浙大一院并全面实施作为时间节点，在此之前的患者接受了传统临床路径治疗作为对照组，而在此之后的患者均归为加速康复外科组。相对于对照组，加速康复外科组患者围手术期管理依照我院加速康复外科临床路径进行，其主要内容包括：术前更注重术前宣教，推荐患者增加活动和低脂高蛋白饮食，术前6小时禁食固体，不行常规胃肠道准备;术中采取保温措施，预防术中患者低体温的发生，同时配合目标导向的液体管理，并尽可能减少有创操作和引流管放置数目;术后6h即进食少量流质食物并每日评估患者胃肠道功能恢复情况，在康复科医生指导下尽早活动和呼吸锻炼等。收集各组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后首次排气时间、术后第1天腹腔引流量、术后并发症等数据。所有数据均在分析前进行匿名处理，并借助统计学软件SPSS19.0完成统计学分析。关于术后并发症的风险分析使用Logistic回归分析进行，单因素分析中p值小于0.1的变量均带入多因素分析中。p值小于0.05认为其有统计学差异。结果：本研究共收集182例腹腔镜肝脏切除手术病例，其中49例为加速康复外科组，133例为对照组。入组患者的中位年龄为57岁，其中63例(34.6％)为女性。与对照组相比，加速康复外科组的年龄(p=0.890)、性别(p=0.715)、身高体重指数(p=0.768)以及病理结果(p=0.078)均无显著性差异。加速康复外科组手术时间为247.06±115.19分钟，较对照组的189.06±96.72分钟显著延长(p=0.001)。两组之间术中出血量无显著性差异（对照组为132.07±182.80mL,加速康复外科组为167.71±160.86mL，p=0.194）。术后，加速康复外科组患者术后首次排气时间为2.25±0.78天，显著短于对照组的2.68±0.76天(p=0.002)。与对照组相比，加速康复外科组的术后住院时间同样也显著缩短(6.15±3.52天vs.7.53±3.77天，p=0.029)。术后第1天腹腔引流液量两组相当，在加速康复外科组中为136.30±185.15mL，对照组中为135.89±227.12mL，无显著性差异(p=0.991)。对照组患者中，63.2％(84/133)的患者在术后发生了不同程度的并发症，而在加速康复外科组中这一比例为42.9％(21/49)，两组间差异显著(p=0.014)，而两组患者术后并发症分级对比的差异无统计学显著性(p=0.129)。对照组与加速康复外科组相似，术前谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、凝血酶原时间等指标均在正常范围内，术后谷丙转氨酶(p=0.169)、谷草转氨酶(p=0.418)、总胆红素(p=0.422)、凝血酶原时间(p=0.228)等生化指标值均无显著性差异。另纳入119名行开放肝脏切除手术患者，其中20例进入加速康复外科组，另99例为对照组。入组患者的中位年龄为59岁（平均59岁），其中31例(26.1％)为女性。与对照组相比，加速康复外科组的年龄(p=0.487)、性别(p=0.119)、身高体重指数(p=0.652)以及病理结果(p=0.341)均无显著性差异。加速康复外科组患者手术时间为256.95±107.42分钟，较对照组显著延长(203.75±89.03分，p=0.020)。术中出血量在加速康复外科组及对照组患者间并未发现显著性差异（160.75±115.49mLvs.199.09±155.99mL，p=0.300）。加速康复外科组患者术后首次排气时间（2.90±0.97天）显著短于对照组患者（3.46±1.09天，p=0.035）。加速康复外科组患者术后平均住院时间为7.33±1.64天，较对照组的12.30±9.41天显著性缩短(p=0.028)。术后第1天腹腔引流液量在加速康复外科组中为190.00±200.50mL，在对照组中为168.75±214.62mL，两组间无显著性差异(p=0.685)。45.0％(9/20)的加速康复外科组患者在术后发生了不同程度的并发症，显著低于对照组的69.7％(69/99，p=0.034)。比较两组并发症等级发现，尽管对照组发生Ⅱ级以上并发症的比例有所提高，但两组间并不具有显著性差异(p=0.309)。两组间比较，围手术期谷丙转氨酶(p=0.577)、谷草转氨酶(p=0.682)、总胆红素(p=0.716)、凝血酶原时间(p=0.441)等生化指标值均无显著性差。所有肝脏切除手术患者中，总计68例患者(22.6％)发生了Clavien-DindoⅡ级及以上并发症。Logistic多因素分析后发现，加速康复外科临床路径（风险比0.376，95％置信区间0.163-0.868，p=0.022）、腹腔镜手术（风险比0.258，95％置信区间0.143-0.468，p＜0.001）能显著降低Clavien-DindoⅡ级及以上并发症的风险，而手术时间则是术后发生Clavien-DindoⅡ级及以上并发症的独立风险因子（风险比1.005，95％置信区间1.002-1.008，p＜0.001）。本文共纳入36例腹腔镜胰体尾切除手术患者病例，其中加速康复外科组共计12例，对照组共计24例。中位年龄59岁（平均55岁，范围为15-78岁），其中22例(61.1％)为女性。与对照组相比，加速康复外科组的年龄(p=0.602)、性别(p=0.904)以及身高体重指数(p=0.613)均无显著性差异。加速康复外科组手术时间为283.58±60.96分钟，与对照组的手术时间281.29±94.54分钟无显著性差异(p=0.940)。加速康复外科组术中出血量叫对照组有所减少，但并未达到统计学差异(加速康复外科组为107.50±92.748mL，对照组为195.83±198.317mL,p=0.154)。加速康复外科组患者术后首次排气时间为2.55±0.82天，显著短于对照组的3.32±0.89(p=0.026)。与对照组相比，加速康复外科组的术后住院时间平均缩短了2.3天（7.45±2.02天vs.9.76±2.98天，p=0.029）。术后第1天腹腔引流液量两组相当，在加速康复外科组中为88.18±130.20mL，对照组中为49.88±56.04mL，无显著性差异(p=0.368)。对照组患者中，66.7％(16/24)的患者在术后发生了不同程度的并发症，而在加速康复外科组并发症发生率仅为41.7％(5/12)，两组间差异并没有显著性(p=0.151)。通过Clavien-Dindo分级系统对并发症进行分级后再次比较发现，尽管加速康复外科组的并发症严重程度较对照组相对更轻，但这一差异并未获得统计学显著性(p=0.528)。结论：1.在肝脏切除手术患者中应用加速康复外科临床路径可显著地促进患者术后胃肠道功能的恢复，缩短术后住院时间，加快患者术后恢复进程。 2.应用加速康复外科临床路径，可降低肝脏切除手术患者术后并发症的发生率，同时降低并发症的严重程度。 3.在腹腔镜胰体尾切除手术患者中应用加速康复外科临床路径，能够加快患者术后肠道功能的恢复、减少患者术后的住院时间。 4.加速康复外科临床路径能够显著减少腹腔镜胰体尾切除手术患者术后总体并发症的发生率，并且不提高患者术后再入院率，是安全且有效的。

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作者
丁元;
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作者单位

浙江大学;

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授予单位浙江大学;
学科外科学（普外）
授予学位博士
导师姓名王伟林;
年度 2018
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正文语种中文
中图分类放射医学;肿瘤学;
关键词
加速; 康复; 肝胆胰外科; 理念;

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