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侧脑室--腹腔分流术对外伤后脑积水治疗效果的临床研究

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摘要

第一部分侧脑室-腹腔分流术对外伤后正常颅压性脑积水治疗效果的回顾性研究
　　背景：
　　外伤后脑积水（Post-traumatic Hydrocephalus，PTH）是颅脑创伤后一种常见的并发症。PTH对患者的预后和恢复产生不利的影响，是颅脑创伤后导致病人死亡和残疾的一个常见原因。绝大多数PTH为正常颅压性脑积水;而对于PTH而言，许多患者由于伤后持续的昏迷无法表现出典型的脑积水症状，诊断上往往依赖于影像学检查和临床医师的经验。脑室-腹腔分流术（VP分流术）是目前针对脑积水常用的治疗手段，但是对颅脑创伤后正常颅压性脑积水的患者，特别是临床上没有明显的典型脑积水表现或由于原发性颅脑损害严重以致于脑积水症状无法体现的患者，分流手术的效果难以判断，对这部分患者是否行分流手术也存在更广泛的争议。本研究通过对正常颅压性PTH患者VP分流手术后患者长期预后的回顾性分析，来观察VP分流手术的效果，并探讨手术效果相关的因素。
　　方法：
　　纳入2007年至2009年在我院诊断为PTH并行VP分流手术的患者，详细记录患者的相关一般资料和临床信息。患者中男62例，女14例;年龄18至65岁，平均40.2岁。其中交通伤60例，高处坠落12例，棍棒击伤和摔伤各2例。患者通过门诊或/和电话的形式进行随访。随访的内容主要为患者的自我或家属评估，并使用GOS作为最后的预后评估标准。术后患者的预后评价以手术后1年为时间节点。
　　结果：
　　76例患者中，VP分流术后共4例患者出现分流相关感染，2例出现分流管堵塞;6例患者均在并发症控制后，重新行VP分流手术。此外，1例患者因癫痫持续状态导致患者神经功能衰竭，最终死亡;1例患者因肺炎致感染性休克死亡。分流手术后1年，本组平均GOS评分由3.2±0.7提高至3.4±0.9（配对t检验，p＜0.05）;共50例患者在分流术后1年的预后评估中，出现GOS评分上升，被认定为分流手术能够改善预后水平。根据患者分流术后GOS评分是否改善将患者分为预后改善组（50例）和预后未改善组（26例），比较两组间患者的一般资料和临床特征差异。预后改善组的平均年龄小于未改善组且具有统计学差异，此外预后改善组分流术前的平均GOS高于未改善组且具有具有统计学差异;而两组患者的性别、颅脑创伤至诊断脑积水的时间和脑积水的程度三个方面，两组间并无统计学差异。从本组的结果看，对于正常颅内压的PTH的患者，术前的GOS评分更高的患者和更为年轻的患者更可能从VP分流术中获益。
　　结论：
　　76例患者中，共50例患者在VP分流术后1年的预后评估中GOS评分上升，本组患者分流手术预后改善率为66％;且VP分流术后1年患者的整体GOS评分改善并有统计学差异。进一步分析分流术后预后改善的患者和未改善患者的人群和临床特征分布，结果提示分流术前GOS评分更高的患者和更为年轻的患者更可能从VP分流术中获益。
　　第二部分外伤后脑积水合并严重意识障碍患者分流手术效果的前瞻性研究
　　背景：
　　外伤后脑积水(PTH)是颅脑创伤特别是重型颅脑创伤最常见的并发症之一。而在颅脑创伤后存在长期意识障碍的患者，PTH的发病率可以高达90％。外伤后长期的意识障碍同样是颅脑创伤常见的并发症之一，也是颅脑创伤和相关并发症导致的常见结果。PTH是导致颅脑创伤患者长期意识障碍的原因之一，侧脑室-腹腔分流术手术（VP分流术）是临床上最主要的治疗手段。但事实上，只有部分PTH患者能够从VP分流术中获益;而对于外伤后存在长期意识障碍的患者，在术前对患者的分流手术效果做出判断显得尤为困难。绝大多数PTH患者属于正常颅压性脑积水(NPH)，而对于外伤后存在长期意识障碍的患者，临床上往往由于意识障碍并不表现NPH相关的典型症状。本研究为前瞻性的研究项目，针对PTH合并有严重意识障碍患者的分流手术效果，在VP分流手术后对患者进行长期的随访，观察患者的预后水平、并判断VP分流手术对患者预后的改善作用。
　　方法：
　　本研究拟纳入2010年3月至2011年12月于我院就诊并行分流手术的PTH合并有严重意识障碍患者。研究者在VP分流手术前1周左右对患者临床状态进行评估，并在VP分流术后3个月、6个月和12个月以及2年的时间点通过电话或门诊的形式对患者及家属进行随访，并以GOS评分和MBI（Modified Barthel Index）评分为标准对患者预后进行评估。GOS或者MBI评分有所进展均被认为预后改善，VP分流手术对于预后改善有效。
　　结果：
　　2010年3月至2011年12月共有37例患者符合入选标准。分流术前，7例患者为植物生存状态，30例为最小意识状态。而脑积水的严重程度方面，除6例患者为重度脑积水外，其余均为轻、中度脑积水。37例患者中，19例患者VP分流术中植入可调压分流管，其余均植入中压管。本组中有2例患者术后出现引流管相关感染，引流管最终拔除，1例患者在感染控制后家属拒绝行再次分流手术，1例术后79天死于感染性休克;1例患者在VP分流术后1月左右已转至康复医院，出现过敏性休克而死亡;1例患者术后11天死于肺部感染引起的感染性休克;1例患者术后9个月左右死于肺部感染。其他患者未出现严重的VP分流手术相关的并发症或在随访期间内因其他原因死亡。除术后3个月内死亡的4例患者外，其余33例患者均在VP分流手术后3月内复查头颅CT，其中25例患者脑积水程度有所减轻。在随访满2年的32例患者中，有11例患者在手术后3个月的评估中即出现了GOS评分或MBI评分的改善。在手术后6个月的评估中，又有4例患者的GOS评分或MBI评分有所改善。没有患者在手术12个月或2年的评估中出现首次的GOS评分或MBI评分改善。总共有15例患者(15/32)在共2年的随访期内GOS评分或MBI评分有所改善;分流手术后2年，本组平均GOS评分由2.88±0.34提高至3.06±0.35(非参数检验，p＜0.05)，MBI评分由0±0提高至23.59±31.30（非参数检验，p＜0.05）（见图1、2）。几乎所有15例预后改善的患者（仅1例除外）在出现首次的GOS评分或MBI评分提高后，在随访阶段中上诉评分持续改善。但最终，在随访期内仅3例患者最终达到了独立生活的能力（GOS评分4分）。据患者分流术后GOS或MBI评分是否改善将患者分为预后改善组（15例）和预后未改善组（17例），比较两组间患者的一般资料和临床特征差异。两组患者的性别、年龄、颅脑创伤至脑积水手术的时间、脑积水的程度、是否用可调压管、术前腰穿压力这些方面，两组间并无统计学差异。
　　结论：
　　本组病例中，共有15例患者(15/32)在共2年的随访期内预后有所改善。PTH合并严重的意识障碍是严重颅脑创伤的常见情况，患者行VP分流手术后预后能够有所改善，但往往需要较长时间而细致的观察才能够发现。患者最终预后的改善还需要神经康复等多种治疗方法的综合作用。

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