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新生儿胃肠道手术围术期液体治疗的临床研究

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第一章前言

第二章资料与方法

第三章结果

第四章讨论

第五章结论

参考文献

综述 小儿围术期葡萄糖液的使用的探讨

致谢

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摘要

新生儿围术期的合理输液是维持患儿体液和代谢平衡的重要保障。新生儿的血糖代谢和电解质酸碱平衡都有其特殊性，同时新生儿期手术以胃肠道手术为主，液体及电解质的丢失明显，目前在围术期的液体治疗方面依然存在未有明确答案而有待解决的问题。 血糖在新生儿围术期输液中有特殊的重要地位。一方面由于新生儿能源储备少，新陈代谢率高，同时术前禁食等因素容易产生内环境紊乱，造成血糖降低；另一方面手术麻醉因素可引起应激性血糖增高，同时围术期葡萄糖的过量应用加重术中高血糖。低血糖可以改变体内离子和酸碱平衡并诱发应激反应，增加肾上腺皮质激素，胰高血糖素和生长激素的释放。低血糖会对中枢神经系统造成很多影响，可以改变从糖酵解到三羧酸循环的脑能量代谢过程，而且当发生严重的低血糖时，脑血管的自我调节机制受损，局部脑血流量增加。低血糖反复发生或持续发作可引起脑组织肿胀，软化，坏死，导致严重的临床症状和永久性脑损害。临床上出现智力低下等神经系统后遗症，对智力发育有较大影响。而高血糖的危害主要有两个方面，一方面是高血糖直接导致的血液高渗状态。渗透性利尿可能继发血容量减少和电解质酸碱平衡的紊乱，更易发展为循环衰竭。高血糖可因高渗透性引起脑内液体转移而致脑出血。另一方面是细胞葡萄糖超负荷、糖酵解和氧化磷酸化增加、过氧化物生成增加带来的细胞毒性作用，最终导致大脑，脊髓，心肌，肾脏等多脏器功能损害。高血糖和低血糖对新生儿同样存在严重危害，围术期葡萄糖的使用一直存在争论。对于新生儿来说，合理的禁食是否会引起术前的低血糖状态?术前术中是否有必要补充葡萄糖?葡萄糖的输注量如何控制更有利于维持血糖的动态平衡?目前尚不明确。 合理控制围术期血糖是新生儿围术期输液中的关键，过高、过低或波动过大的血糖浓度会对新生儿的神经发育产生损害。新生儿围术期控制稳定血糖浓度的合适的液体治疗目前并没有统一的方案。本研究通过在术前禁食禁饮前口服葡萄糖液预处理并术中输注等张勃脉力A溶液和3/5张2％葡萄糖盐水溶液，观察对新生儿术前血糖和乳酸浓度的影响，围术期血糖动态平衡的影响以及电解质酸碱度的影响，探讨新生儿胃肠道手术围术期采用不同液体治疗患儿内环境的变化。 方法：研究对象新生儿外科同组手术医生胃肠道手术病人40例。 入选标准：新生儿(出生到生后28天内的婴儿)；出生时条件：胎龄>37周，Apgar评分>8，体重≥2.5kg；手术范围包括肠闭锁行肠切除肠吻合术，中高位闭肛行结肠造瘘术，消化道穿孔行肠切除肠吻合术，肠旋转不良行Ladd’s术；择期手术，手术开始时间在早上8:30～10:00，且手术时间在两小时以内；ASA分级为I～II级；取得知情同意。 剔除标准：早产儿；危重儿；低体重儿(出生体重<2.5kg)；巨大儿(出生体重≥4kg)：术前明显电解质酸碱失衡；心肺肝肾功能明显异常者；糖尿病及其他内分泌代谢性疾病；术中麻醉效果不满意，生命体征波动明显：术中输血。 患儿随机分为两组，分别麻醉前两小时给予口服清水(I组)和10％葡萄糖液5ml/kg(II组)。每个组又随机分为两个亚组，术中分别输注等张的勃脉力A溶液(A组)和3/5张的2％的葡萄糖盐水溶液(B组)。所选择新生儿手术分四类。采用七氟醚吸入复合芬太尼、罗库溴氨诱导气管插管，行利多卡因骶管阻滞，麻醉诱导后20min内手术开始，术中采用七氟醚吸入复合骶管阻滞维持麻醉。抽取桡动脉血分时间段记录麻醉诱导前补液开始时(T0)、麻醉诱导期0min(T1)、20min(T2)、40min(T3)、60min(T4)、80min(T5)、术毕两小时(T6)的血糖值。分别抽取桡动脉血0.5ml，做动脉血气分析，记录麻醉诱导前补液开始时(T0)，手术结束两个时段的血浆钠离子浓度，钙离子浓度，钾离子浓度，剩余碱(BE值)，碳酸氢根离子浓度。记录T0乳酸值。 结果： 1.各组患儿在性别，年龄，体重以及手术分布方面无统计学差异(P>0.05)。 2.各组患儿在组间和组内各时间点上血流动力学平稳，无统计学差异(P>0.05)。 3.术前(T0)血糖水平和乳酸水平的变化：术前血糖浓度组I和组II没有统计学差异(P>0.05)，术前乳酸浓度组I均低于组II，有统计学差异(P<0.01)。 4.围术期血糖水平的变化：在T1、T2时段，各组的血糖值持续上升，但IA，IIA组在T4、T5时段出现血糖值的逐步下降。IA组在T4、T5、T6时段与T0时段相比出现统计学差异(P<0.05)。IIA组在T5、T6时段与T0时段相比出现统计学差异(P<0.05)。IA组和IIA组在组间同时点比较无统计学差异，IB组与IIB组在组间同时点比较无统计学差异。IA组在T4、T5、T6时段和IIB组同时段相比有统计学差异(P<0.05)，IIA组在T5、T6时段与IIB组同时段相比有统计学差异(P<0.05)。IA组和IIA组在T6时段低血糖发生率有统计学差异(P<0.05)。 5.电解质和酸碱度的变化：组IA和组IB，组IIA和组IIB的术前术后的血浆钠离子浓度，钙离子浓度，钾离子浓度，剩余碱(BE值)，碳酸氢根离子浓度都没有统计学差异(P>0.05)。 结论： 1.麻醉前两小时给予口服清水与口服5ml/kg的10％葡萄糖液相比术前血糖值无统计学差异，但口服清水组术前乳酸值出现明显降低，有统计学差异。 2.新生儿胃肠道手术术中给予2％的葡萄糖盐水溶液可以维持术中稳定的血糖浓度。术前不补糖，术中持续输入不含糖勃脉力A溶液在手术时间大于60min的新生儿胃肠道手术中，患儿血糖出现明显波动，并且在术后两小时低血糖发生率有统计学意义。 3.等张勃脉力A注射液与3/5张2％的葡萄糖盐水溶液在新生儿胃肠道手术中应用对电解质和酸碱平衡的影响无统计学差异。

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