张铁忠教授防治老年病学术思想及从“六郁”论治忧郁伤神型不寐临床研究

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张铁忠，主任医师，教授，博士生导师，第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。本研究通过访谈、文献分析、临床研究的方法，梳理张铁忠教授的学术脉络，挖掘、整理、凝炼张老师论治老年病的学术思想与临床经验。以便更好地传承和发扬张老师诊治老年病的学术经验，促进名老中医学术思想和临床经验的共享和传承。
　　本研究包括三部分内容:
　　第一部分学术渊源
　　通过系统梳理张铁忠教授代表性论文与论著、学术报告、专题讲座等内容，并对照历代文献医家论述，总结老师的学术渊源，分析出张老师的学术观点。
　　张铁忠教授的学术思想根源于四大经典及金元四大家的经典理论，融汇易水学派、丹溪学派之学，对李东垣、朱丹溪的著作，钻研尤勤。明清医家，推崇陈士铎及程钟龄之学。
　　他深受东垣“脾胃内伤，百病由生”观点影响，重视脾胃，遣方用药处处顾护脾胃之气，同时，又不拘泥于东垣，在老年病的治疗中重视调补脾肾;对东垣“风药”理论进行了深入的思考，并有所发挥，基于对“风药”特性的认识，将风药运用于驱邪外出、条畅气机、开郁散结、活血化瘀、燥湿化痰、引经报使等，广泛取效。
　　张老师深受朱丹溪学术思想的影响，老年人补益当以护阴精为本，多选用滋而不腻之品;深研“气、血、痰、郁”四伤学说，从痰论治“顽症”、“怪病”及疑难病取得了很好的疗效，认为老年多“郁”，善从“郁”入手诊治老年性疾病。
　　张老师十分推崇陈士铎的创新精神，并深受其启发:受其痰邪思想的影响，认为老年人的疾病特点更与痰邪密切相关，注重病理产物的兼夹为患，从痰湿、痰热、风痰、痰瘀进行辨证施治。注重心肾相交理论在老年病调治中的作用，深刻认识生慧汤、桑螵蛸散、天麻钩藤饮的制方原理，认为其为交通心肾理论的运用;善用调补法治疗老年病。
　　深研程钟龄《医学心悟》，发挥运用书中所载验方颇有疗效。如以止嗽散加减化裁治疗“风咳”;以贝母瓜蒌散治疗燥咳;认为神仙解语丹核心功效为“祛风痰，豁痰开窍”，扩大其使用范围，运用到一些顽疾怪病治疗;以程氏萆薢分清饮治疗前列腺疾病，分析其取效的原因，认为老年患本病多为脬气虚寒，方能温阳化气，另外一方面，此类疾病的心理因素不容忽视，石菖蒲与莲子心配伍有交通心肾之意;以半夏白术天麻汤治疗痰浊中阻型眩晕;安神定志丸治疗心虚胆怯，心神失养而致的不寐、心悸、郁证等疾患，效果良好。
　　综上所述，张铁忠教授出身中医世家，又接受了系统的院校教育，中西医并举，推崇四大经典理论，对易水学派、丹溪学派研究较为深入，并深受陈士铎、程钟龄之学的影响，老师博采众长，在老年病中重视顾护脾胃，以“痰”“郁”治疗杂病，重视交通心肾理论的运用，经过多年的临床实践最终形成了治疗老年病重视痰、郁、虚的学术思想。
　　第二部分学术思想及临床经验整理与总结
　　张铁忠教授潜心研究老年病的诊治数十年，形成了独特的学术思想和临床经验。认为老年多“虚”，论治注重调补，尤重脾肾;身心同病是老年病的又一个重要特点，即老年多“郁”，论治时需身心兼顾;强调在治疗上要做到辨证与辨病相结合，衷中参西;老年病具有症状隐匿，病史缠绵，多病相兼，虚实夹杂的特点，在诊治时要善抓主证，以便找出核心病机;由于老年人五脏俱虚，水液代谢相关之脾肾尤甚，加之气机升降失常，存在痰邪致病的病理机制，因此痰邪为患，无处不在，祛邪首重化痰;在处方用药方面，老师善用成方，慎用自方，选方不拘经方、时方，深刻理解，圆机活用;老年人五脏皆虚，脾胃运化功能衰退，因此要顾护脾胃，知常达变。提出“大肠积滞”、“水瘀”、“老年多郁”等观点，临床应用取得较好效果。
　　张铁忠教授辨证治疗老年杂病，在老年高血压病、中风、胸痹、不寐、胃脘痛、便秘等病证的治疗上具有独到的体会，本文详细总结了老师对以上病证的特色经验，并附典型医案。
　　老年高血压病的基本病机以肝肾不足，肝阳上亢，心神不宁为多。治疗当柔肝滋肾，育阴潜阳，清心安神。张老师认为，天麻钩藤饮平肝潜阳力专，但补肝益肾之力略显不足，故当加强滋补下元、益肝柔肝之力，老师在天麻钩藤饮基础上酌加生地、熟地、山萸肉、旱莲草、女贞子等填补真阴之品，并参考近贤张锡纯的镇肝熄风汤之意，酌加元参、天冬、麦冬、杭白芍等滋阴清热、壮水涵木之品，及龟板、生龙骨、生牡蛎等益阴潜阳、镇肝熄风之品，使组方更为全面，以平肝潜阳，滋补肝肾，清心安神之法治疗老年高血压病。
　　张铁忠教授在治疗胸痹时，除了重视痰、瘀、虚、气滞，尤其重视“痰瘀交阻，和“郁”在本病的发病、治疗中的作用，针对痰瘀交阻的病机，总结出治气为先，重视温阳，治痰治瘀分清主次，祛邪不忘扶正四点注意事项;此外，重视心血管疾病与心理疾病共病的中医理论基础，认为老年心血管病多为“双心疾病”，因此治疗时予“双心同调”之法。
　　中风后失语是脑血管病后常见症状，张老师认为本病的病机为风痰瘀血阻于舌络，治疗上需祛风涤痰活血通络开窍，制方时要着重于化瘀祛痰开窍，痰瘀同治，老师多以“祛风痰，豁痰开窍”之神仙解语丹配伍活血通络之品加减治疗。
　　不寐一证在老年属阴虚证者亦多常见，阴虚火旺也是老年不寐证的常见病机之一，老年人因年老体虚，中气不足，气血生化乏源，又因年老肾阴耗损，更加导致阴血亏损，因此临床上具有滋阴养血，补心安神作用的“天王补心丹”在老年不寐证中有很好的实用价值。
　　老年人之胃脘痛虚证远多于实证，常见虚实夹杂，单纯实证甚少，以脾胃虚寒和寒热错杂多见，久病者气阴两虚。张老师特别强调:胃脘痛一证，要重视胃阴不足之处理，若舌红少津，多为胃阴已伤，当酌加具有润养胃阴之品，如石斛、百合、玉竹之类，常获良效。
　　张铁忠教授提出“从积滞论治便秘”。以补肾健脾，消积导滞为治疗大法，温肾益精治其本，消积导滞、润肠通便治其标。在治疗上润下为主，缓下为宜，慎用攻下之品。张老师以《景岳全书》济川煎方为基础，配合健脾、升降、温润药物的使用，加减变化，拟定加减济川煎治疗老年功能性便秘、药物性便秘、内分泌及代谢性疾病、神经病变所致的便秘临床效果颇佳。
　　第三部分从“六郁”论治忧郁伤神型不寐的临床研究
　　失眠的发病率非常高，各类原因中心理因素占主导作用，其中很多失眠患者伴随焦虑抑郁心境。因此，精神障碍与失眠共病越来越受到重视。目前西药治疗本病多采用安眠药或具有催眠镇静作用的抗抑郁药，然而每种西药治疗方案都有无法避免的弊端，比如需要长期服药、副反应、药物依赖等。松弛疗法、睡眠限制疗法、认知疗法等其它疗法适合轻症和辅助治疗，然而其应用又受到专业人员缺乏的限制。中医的基本特点是整体观念和辨证论治，其对人体具有全身调节的作用，尤其对功能性疾病的疗效肯定，因此寻求安全有效的中医药疗法治疗伴随焦虑抑郁心境的失眠，具有广阔的应用价值和社会意义。
　　张铁忠教授重视情志因素在发病中的作用，发挥了“郁”病理论，从朱丹溪提出的“六郁”人手，解释由情志因素导致的失眠的病因病机。根据“不寐”和“六郁”的密切关系，及情志疾病导致的失眠在临床表现上具有的“六郁”的表现，受“主明则下安”理论提示，结合病变脏腑的特性。张铁忠教授确立了从“六郁”调治忧郁伤神型不寐的思路。以越鞠丸合安神定志丸为基础化裁出“越鞠安神汤”，调畅气机、安神定志，治疗中医属于忧郁伤神证型不寐效果颇佳。为此，开展本研究观察纯中药治疗由情志因素导致的，属于忧郁伤神型不寐的疗效，并采用随机对照试验的方法进一步与西药比较，旨在揭示其对患者失眠、情绪和生活质量的影响，阐明中医治疗情志因素导致失眠的理论依据，为临床推广使用提供科学依据。
　　目的:评价从“六郁”论治忧郁伤神型不寐的临床疗效及安全性。
　　方法:选取忧郁伤神型不寐患者120例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组各60例，治疗组口服越鞠安神汤，对照组口服唑吡坦片，连续用药4周，采用PSQI对患者睡眠障碍程度进行评估，比较睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能6个分项评分和总分;采用忧郁伤神型中医证候积分量表对中医证候进行评估，观察失眠、多梦易惊、情志抑郁，头晕神疲，不欲饮食等证候，比较各项目的评分和总分;治疗前后分别采用HAMD-17对患者抑郁状态进行评估。采用尼莫地平法，以PSQI的减分率判定疗效。
　　结果:
　　①两组患者具有可比性。
　　②PSQI分项及总分比较。
　　组内比较:治疗2周后，两组睡眠效率因子治疗前后比较均无统计学意义，治疗组P=0.654＞0.05，对照组P=0.081＞0.05，其它各因子治疗前后比较均有显著性差异，P=0.000＜0.01。治疗4周后，治疗组各睡眠因子治疗前后组内比较均有显著性差异，P＜0.01。对照组睡眠效率因子治疗前后变化比较有差异，P=0.026＜0.05，其它各因子治疗前后比较均有显著性差异，P=0.000＜0.01。
　　组间比较:治疗2周后，对照组在睡眠质量改善方面优于治疗组，P=0.030＜0.05，两组差值比较具有统计学意义，其它各项两组比较无差别(P＞0.05);治疗4周后，各因子变化情况比较无差别。
　　③主要中医证候比较。
　　组内比较:治疗2周后，治疗组各主要中医证候治疗前后比较均有显著性差异，P＜0.01。对照组情志抑郁和不欲饮食证候治疗前后变化无统计学意义，P＞0.05;失眠、多梦易惊、头晕神疲证候及总分治疗前后比较均有显著性差异，P=0.000＜0.01。治疗4周后，治疗组各主要中医证候治疗前后比较均有显著性差异，P=0.000＜0.01。对照组不欲饮食证候治疗前后变化无统计学意义，P=0.410＞0.05;失眠、多梦易惊、情志抑郁、头晕神疲证候及总分治疗前后比较均有显著性差异，P=0.000＜0.01。
　　组间比较:治疗2周后，失眠和多梦易惊中医证候对照组优于治疗组(P＜0.05)，治疗组不欲饮食中医证候指标优于对照组，具有统计学差异(P＜0.05)。其它各项两组比较无差别(P＞0.05)。治疗4周后，治疗组的情志抑郁和不欲饮食两项指标优于对照组，情志抑郁指标比较有显著性差异，P=0.001＜0.01，不欲饮食指标比较有差异，P=0.015＜0.05。其它各项两组比较无差别(P＞0.05)。
　　④HAMD-17总分比较。
　　组内比较:治疗2周及治疗4周以后，两组HAMD-17总分均降低，两组组内比较均有显著性差异，P＜0.01。
　　组间比较:治疗2周以后，两组总分差值比较有统计学意义，P=0.003＜0.01，有显著性差异;治疗4周以后，两组HAMD-17总分进一步降低，两组总分差值比较有统计学意义，P=0.000＜0.01，有显著性差异。
　　⑤采用尼莫地平法，以PSQI的减分率判定疗效，治疗4周后比较两组临床疗效，治疗组50例，治愈0例，显效2例，有效35例，无效13例，总有效率74％;对照组52例，治愈0例，显效2例，有效28例，无效22例，总有效率57.69％;经x2分析，P=0.098＞0.05，无统计学意义。
　　⑥两组均未出现明显不良反应。
　　结论:从“六郁”论治忧郁伤神型不寐安全有效，可改善患者的失眠和主要中医证候，同时改善抑郁状态，有助于提高患者生活质量。
　　讨论:情志因素是导致失眠的重要原因，情志内伤是忧郁伤神型不寐的发病因素，心神不安、神不归舍是其病理基础。临床上，由情志因素导致的失眠大多病程日久，情志因素的影响起初在“气”，逐渐由气郁而衍生血、火、痰、湿、食诸郁，常常形成虚实夹杂，气血阴阳失调之证。本病病位在心、肝，与脾、肾密切相关，病因为情志所伤所致“郁”，病机为“六郁”导致心神失养、肝失疏泄、脾失健运、气血阴阳失调。根据不寐的发病与情志内伤相关，及忧郁伤神型不寐在临床表现上具有“六郁”的表现，受“主明则下安”理论提示，结合病变脏腑的特性，张铁忠教授确立了从“六郁”治疗忧郁伤神型不寐的思路。治以解郁安神定志。老师以《丹溪心法》越鞠丸合《医学心悟》安神定志丸为基础，拟定越鞠安神汤，本方由香附、苍术、川芎、栀子、神曲、党参、茯苓、茯神、生龙骨、石菖蒲、远志、合欢花、炒枣仁等13味中药组成，通过形神相合的方法治疗忧郁伤神型不寐，效果颇佳。方以越鞠丸中苍术、川芎、香附、栀子、神曲解六郁。《景岳全书·寐》说:“盖寐本乎，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”故张老师在辨证论治基础上合入安神定志丸。党参、茯苓、茯神补心气、安心神，远志、石菖蒲化痰安神，龙骨镇心安神。合入合欢花解郁安神。炒枣仁养心安神。诸药相合，共奏疏肝解郁、补心宁神、安神定志之功。综观全方，性味辛苦甘平，归心、脾、肝经，通补相兼，组方立意切合忧郁伤神型不寐心神失养、肝失疏泄、脾失健运的基本病机。
　　经过临床试验:PSQI评分比较，说明本方可改善睡眠，疗效与唑吡坦相当;两组中医证候积分比较，表明本方除了改善睡眠，在改善情志抑郁和不欲饮食等日间功能方面效果更好，有助于提高患者生活质量。HAMD-17评分比较，说明本方在治疗失眠的同时，可协同改善抑郁症状，且效果显著，起效更快;两组临床疗效比较，证实中药越鞠安神汤同西药对照组有相当的疗效。本方未见明显不良反应。
　　创新观点:“从六郁论治失眠”丰富了失眠的治疗思路。本研究首次采用随机对照的临床试验方法，观察越鞠安神汤对忧郁伤神型不寐患者失眠、抑郁的影响，并对其疗效进行评价。受老师启发，本人将六郁病机运用于身心疾病的辨治，提纲挈领，执简驭繁。

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作者
孔繁飞;
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作者单位

中国中医科学院;

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授予单位中国中医科学院;
学科中医内科学
授予学位博士
导师姓名张铁忠;
年度 2017
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正文语种中文
中图分类失眠、健忘;中草药治疗学（八法论治）;
关键词
忧郁伤神型不寐; 中医药治疗; 六郁论;

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