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聂莉芳教授辨治肾性水肿经验及辨证论治配合黄芪鲤鱼汤治疗肾性水肿的疗效观察

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前言

第一部分 综述

1 中医文献研究

1.1 水肿古代文献整理

1.2 肾性水肿现代中医研究概况

2 肾性水肿西医研究进展

2.1 发病机制

2.2 治疗

第二部分 导师聂莉芳教授辨治肾性水肿的经验

1 中医病名和病因病机的认识

2 辨治思路及特点

2.1 分期论治,抓住正虚与邪实的比重

2.2 重视扶正,以脾肾为本

2.3 协调气、血、水的关系

2.4 抓主症选方与方证对应,辨证与辨症相结合

3 调理脾胃法

3.1 调理脾胃法的提出

3.2 应用调理脾胃法的经验

4 食疗方黄芪鲤鱼汤

第三部分 辨证论治配合黄芪鲤鱼汤治疗肾性水肿的疗效观察

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

1.2 西医诊断标准

1.3 纳入标准

1.4 排除标准

1.5 治疗方案

1.6 观察指标

1.7 疗效判定标准

2 数据分析及统计方法

3 结果

3.1 一般资料

3.2 观察指标的统计结果

4 讨论

5 典型病案举例

6 总结

参考文献

个人简历

致谢

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摘要

水肿是肾脏疾病最常见的突出症状之一,可以出现在多种肾脏疾病的各个阶段。肾性水肿是由于肾脏疾病导致体内水钠潴留,引起组织疏松部位不同程度的水肿,属于全身性水肿的一种。肾性水肿的病理机制比较复杂,西医治疗有一定的疗效,但副作用较大,且部分患者水肿非常顽固,治疗有难度。临床实践证明,中医药治疗肾性水肿疗效不错,其优势在于调整恢复机体对水液代谢的自调能力,所以肿退不易反复,且无副作用。
　　 本研究在总结导师治疗肾性水肿的思路及其临床处方用药经验的基础上,通过运用自身前后对照的方法对临床资料进行回顾性观察分析,以重点探求导师辨证论治配合自拟食疗方黄芪鲤鱼汤治疗肾性水肿的疗效,以及其对血尿、蛋白尿、血浆蛋白、血脂、肾功能等相关指标的影响,以期为临床的推广应用提供依据。
　　 1.理论研究
　　 通过对古代医籍及近代中医文献的整理分析,对肾性水肿的中医病名、病因病机和治法方药等进行了系统的总结。肾性水肿属中医水气病的范畴,病位在肺、脾、肾三脏,属本虚标实,虚实夹杂之病,正虚中气虚、阳虚、阴虚皆可见,亦可为气阴两虚或阴阳两虚；标实则多为风热、风湿、湿热、瘀血。治疗则是在古代经典治法的基础上从不同的角度切入而辨证论治。
　　 通过西医文献的研究,主要阐述了近年来肾性水肿发病机制和治疗概况的研究进展。肾性水肿根据发病机制的不同分为肾炎型水肿和肾病型水肿。肾病性水肿通常发生在原发性或继发性肾病综合征。其水肿形成的中心环节是低蛋白血症所致的血浆胶体渗透压下降,其次是GFR下降、肾血流的重分布、RAAS的激活、ADH分泌增加、GFF增高以及ANP分泌减少等因素的参与。肾炎性水肿常见于急性肾炎、急进性肾炎、慢性。肾炎以及血浆胶体渗透压正常的其它肾小球疾病。目前认为,其水肿的主要发生机制是肾小球滤过率明显下降的同时,肾小管的重吸收无相应减少,即球-管失衡。GFR下降,肾血流的重分命,RAAS的激活,ADH分泌增加,GFF增高等共同参与球-管失衡。另外,微血管壁通透性增加和毛细血管流体静压增高亦参与肾炎性水肿的发生与发展。肾性水肿的对症治疗主要包括合理限制水钠摄入、利尿剂的应用、血容量扩充剂、血管活性药物和透析等。
　　 2.导师聂莉芳教授辨治肾性水肿的经验
　　 导师对肾性水肿的中医病名进行研究整理,认为肾性水肿常是风水、皮水、正水三种,参阅文献并结合临床制定了诊断要点:风水是水肿伴表证,特点是病程短,浮肿以面目、上半身为先。肾炎型水肿和肾病型水肿初起,急性期多为风水。皮水以四肢水肿为主,特点是不伴表证,四肢浮肿,按之没指。肾性水肿迁延不愈,处于慢性期多属皮水。正水是肾性水肿重证,特点是除四肢浮肿以外,必伴胸水或腹水,由于水气较盛,影响肺的宣肃之功,腹满喘急为其突出的临床表现。
　　 聂师认为肾性水肿的病因不外诱因和夙因两个方面,诱因常见的有外邪、疮毒与过劳,夙因多责之于脾肾虚损。病机则属正虚邪实。
　　 导师聂莉芳教授治疗肾性水肿的思路和特点如下:
　　 (1)分期论治,抓住正虚与邪实的比重。急性期以邪实为主,证候多属阳,病机多为邪气犯肺。治疗以祛邪为主,常用治法宣肺利水法,常用方为越婢加术汤、麻黄连翘赤小豆汤等。慢性期则多以正虚为主,邪实为辅,或虚实并重,以脾肾虚损的虚为主要表现。故治疗当以扶正为主,兼顾祛邪。脏气之虚以脾、肾为重心。常见的证型有:①阳虚水停:脾阳虚者以实脾饮加减温运脾阳；肾阳虚水停者以济生肾气汤温补肾阳利水；心肾阳俱虚而现水气凌心之症者,常选真武汤合苓桂术甘汤益气温阳蠲饮。②气虚水停:主要表现为肺脾肾气之虚,气化失司而见水肿。治疗以健脾益气利水为法,常用方为参苓白术散、香砂六君子汤、防己黄芪汤、五苓散、五皮饮等加味。③阴虚水停:宜选甘寒清补之品或与甘寒利水药并用。肾阴虚水停者予六味地黄汤加味:阴虚水停兼有内热者常用猪苓汤。④气阴两虚、阴阳两虚水停:即水停的同时伴见脾肾气阴两虚或肾阴阳两虚诸症。前者宜益气养阴利水,方选参芪地黄汤合五皮饮或加车前子、大腹皮等；后者宜温肾养阴利水,方选济生肾气汤为佳。标实主要是气滞、湿热和瘀血。常见的证型有:①气滞水停以行气利水为法,常用方为导水茯苓汤、胃苓汤和木香流气饮。②湿热内蕴:治宜清利湿热,中焦湿热用黄连温胆汤；下焦湿热,湿重于热者用大橘皮汤；湿热弥漫三焦,湿重于热用三仁汤,湿热并重用杏仁滑石汤；己椒苈黄丸宜于湿热内蕴,大小肠不利者。③血瘀水停:常用方为加味当归芍药散(聂莉芳教授)以活血利水。
　　 (2)重视扶正,以脾肾为本。肾主水,为水液代谢之总司,脾主运化水湿,水肿的产生与脾肾两脏的虚损关系密切。导师在肾性水肿的慢性期重视调治脾、肾,从其生理特点出发,以复其生理之常,恢复其对水液代谢的自调能力。
　　 (3)协调气血水的关系。水病可致气滞、血瘀,反过来气滞血瘀又有碍于水的运行,如此恶性循环,形成病机的复杂性。聂师在辨证论治的同时,注重协调水、气、血的关系:①行气利水法适用于气滞水停者。若患者兼有气滞的表现,如脘腹胀满,喜用广木香、砂仁、陈皮、大腹皮等以调理脾气；若因肝气郁结水肿加重者,在利水的同时喜配逍遥散、柴胡疏肝散类方药以疏肝解郁,使肝气条达,水液运行。②活血利水法,常用方剂为加味当归芍药散(当归、赤芍、白芍、川芎、茯苓、白术、泽兰叶)加川牛膝、益母草、丹参。对于一些自觉症状不明显,且无明显寒热征象者导师亦常用此方治疗。
　　 (4)抓主症选方与方证对应,辨证与辨症相结合。导师临床诊治。肾性水肿在辨病期的基础上,辨证与辨症相结合,层层深入,精确把握疾病的动态变化。
　　 对于肾病性水肿,导师强调要注意调理脾胃。①降逆止呕以调理脾胃:此法适用于肾性水肿,证属脾胃气虚湿阻、胃失和降者。常选香砂六君子汤合五皮饮、橘皮竹茹汤合猪苓汤、防己黄芪汤等。②升清止泻以调理脾胃:此法适用于肾性水肿伴大量蛋白尿,证属脾胃气虚、脾不升清者。常选参苓白术散合五皮饮、实脾饮等。
　　 此外,导师在辨证使用中药的基础上常配合食疗方黄芪鲤鱼汤消退水肿及善后调理,每周1～2次。此方为调理脾胃法的具体运用,适宜于肾性水肿,尤其是肾病型水肿,证属脾肾气阴两虚,以气虚为主,水湿内停者。
　　 3.辨证论治配合黄芪鲤鱼汤治疗肾性水肿的疗效观察
　　 (1)目的:探求辨证论治配合食疗方黄芪鲤鱼汤治疗肾性水肿的疗效,并观察其对肾性水肿患者相关指标的影响。方法:采取自身前后对照的方法对临床病例资料进行回顾性观察分析。纳入研究的所有病例均辨证使用中药的基础上配合黄芪鲤鱼汤治疗(1～2次/周)。观察周期为1个月。按照。肾性水肿病例观察表所包含的内容收集临床资料,用EXCEL建立数据库。运用SPSS13.0软件包分析处理数据。结果:51例肾性水肿患者中,临床痊愈3例(5.9％),显效25例(49.0％),有效19例(37.3％),无效4例(占7.8％),总有效率92.2％。与治疗前相比,治疗后患者水肿积分减少,24h尿量增加,24h尿蛋白定量下降,尿沉渣红细胞计数减少,且各项指标治疗前后均有显著差异,P<0.01。与治疗前相比,治疗后血浆总蛋白升高(P<0.05),血浆白蛋白明显升高,肌酐有所下降,指标均有显著统计学差异(P<0.01)；尿素氮和尿酸治疗前后指标无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比,治疗后患者总胆固醇明显降低(P<0.01),甘油三酯和低密度脂蛋白亦有下降,指标有统计学差异(P<0.05),高密度脂蛋白指标无统计学意义(P>0.05)。结论:辨证论治配合黄芪鲤鱼汤治疗肾性水肿疗效可靠,不仅能够利尿消肿,提高血浆白蛋白,改善水肿病人的营养状况,还能够既减少血尿和蛋白尿,降低血脂,对于肾功能的改善也有一定作用。

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