丢院利用病人重复入院套取医疗保险费计算机辅助审计案例剖析

刘斌良; 汪冰

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丢院利用病人重复入院套取医疗保险费计算机辅助审计案例剖析

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一、项目背景介绍根据《社会保险基金财务制度》规定，参保人员发生的医疗费用在统筹基金支付范围以内的由基本医疗基金支付。目前，很多医疗保险管理部门对参保人员住院费用的结算采用定额包干的办法，即按住院人次和定额标准向医院支付医疗保险费。这样导致有些医院为获取更多的医疗保险费，而采取同一病人多次重复入院，或出现上午出院下午又入院，甚至办理假出院手续（即人不离院），人为增加住院人次。为避免医院采取上述办法套取医疗保险费情况的发生，医疗保险结算办法规定一定期限内（如15日内）重复入院只拨付一次定额费用，但由于医保管理部门信息管理系统没有设置重复就诊预警功能，监督手段及人力有限，无法利用肉眼将重复入院问题一一查实出来。因此，利用计算机查出是否有病人在规定期限内又重新人院是基本医疗保险基金审计的重点。

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来源
《审计文摘》 |2008年第6期|85-86|共2页
作者
刘斌良; 汪冰;
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作者单位

江西省审计厅;

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原文格式 PDF
正文语种 CHI
中图分类审计方法与技术;
关键词
计算机辅助审计; 医疗保险费; 案例剖析; 病人; 利用; 社会保险基金财务制度; 基本医疗保险基金; 住院费用;

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