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冠状动脉左主干及三支病变的血运重建策略SYNTAX研究解析

         
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高展和乔树宾对SYNTAX研究解读——左主干及3支病变的血运重建策略,是该研究结果发表以来,国内写得最好的一篇评论。文章全面、完整、科学、客观介绍了SYNTAX研究,并对其临床意义进行了实事求是的点评。SYNTAX研究不同于以往比较冠状动脉旁路移植术（CABG）与经皮冠状动脉介入（PCI）的研究,最具有代表性的亮点为:（1）alJ comers,（2）team dicision making。ALL comers——以往对比上述两种血运重建方式临床试验方式都设定了明确严格的入选与排除标准,因此试验结果难以广泛推广至日常临床工作中遇到的广大患者。而SYNTAX研究对象包括了所有有血运重建适应证,知情同意接受治疗的患者,真正反映了临床实践的真实情况,研究结果具有普适性,对临床工作有明确的指导意义。Team dicision making——入组患者选择CABG还是PCI由心脏科医生一起讨论,以患者为中心,遵循指南,以人为本,科学决策。这正是我1993年在首都医科大学北京朝阳医院组建心脏中心的初衷。不是我们内外科医生分别能在患者身上做什么,而是患者最需要什么。这是优化医疗流程,保护患者利益,真正实现医疗技术价值的典范。高展和乔树宾在解读中明确指出,SYNTAX研究为非劣势的统计学设计,即研究的主要预后终点PCI不劣于CABG。研究结果未达到预期结果,即PCI显著劣于CABG。组分终点或回顾分析,因终点事件少,容易出现偏差,可为以后进一步研究提供思路,难以成为可靠证据修改指南。ACC/AHA联合相关多个机构在SYNTAX研究发表后颁布的血运重建技术恰当使用标准中依然明确将各种左主干病变列为CABG的适应证和PCI的非适应证。高展和乔树宾在解读中介绍了SYNTAX研究的注册部分,这是以往众多国内解读文章有意无意不谈,至少不强调的部分。进入注册部分的患者1275例,内外科医生共同判定只能接受CABG或PCI治疗,其中1077例接受CABG,198例接受PCI。显然,在需接受血运重建的患者中有相当大比例的患者是内科医生公认为CABG明确适应证,而不宜接受PCI。CABG注册组的结果全因死亡2.5%,非致死性脑血管意外2.2%,非致死性心肌梗死2.5%,以上三者累计6.6%,再次血运重建3.0%,主要不良心脑血管事件8.8%。而这些患者在我国的临床实践中大多未接受CABG而接受了PCI治疗。其原因不可否认存在CABG技术普及程度和手术水平（如乳内动脉,尤其双乳内动脉使用的比例等）,但同时也应实事求是的承认,在一些大城市的大医院,CABG水平很高（包括我工作过的医院）,大量明确CABG适应证的患者未转诊给心外科,而做了PCI。汇总SYNTAX研究随机与注册研究所有患者,接近2/3（60%）的左主干和（或）3支病变患者应接受CABG,对这些患者的主要治疗方式为CABG。我们一方面要承认我国CABG的现状,同时应站在保护公众健康与广大患者利益的立场与角度,改变技术配置不合理的状况。CABG的发展推广有心外科自身的思考,也需从心内科方面积极支持帮扶所在医院与地区的心外科发展。没有一个强大高水平心外科的合作,心内科也不可能做大、做强。心内外科合作组建心脏中心,有利于保护患者利益,也有益于两科比翼齐飞,共同发展。我很希望全党全国人民都在认真贯彻以人为本,科学发展的重要思想,卫生战线正在推行新一轮改革的历史时期,我们能够正确理解SYNTAX研究的学术价值和内含的人文思想,推动我国血运重建技术逐步走向规范化的正确轨道,造福广大患者,也实现医生的人文价值。

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