3. 慢性肺アスペルギルス症の治療

鈴木純子

摘要

慢性肺アスペルギルス症(CPA)は多くは肺の構造破壊を呈する基礎疾患のある患者に発症する。典型的には結核の遺残空洞に発症したが,結核の罹患率が低下した近年は,吸入ステロイドや種々の免疫抑制剤の使用もあり,COPD,非結核性抗酸菌症,間質性肺炎などに合併するCPA症例を多く認める。その場合初期には典型的な画像所見を呈さない例や,原疾患の陰影と区別が困難な例もあり,逆に気道検体からAspergillusが検出されてもコロニゼーションの場合もあるため,CPAの治療開始は症状，画像変化,血清診断から総合的に判断する必要がある。CPAの治療は日本(深在性真菌症の診断?治療ガイドライン2014)では初期治療の第1.選択薬としてボリコナゾール(VRCZ)またはミカファンギン(MCFG),第2選択薬としてカスポファンギン(CPFG)またはアムホテリシンBリポソーム製剤(L-AMB),イトラコナゾール(ITCZ)とし,2016年IDSAガイドライン,ERS/ESCMIDのガイドラインでは第1選択薬としてITCZもしくはVRCZの経口投与を,代換え薬としてL-AMB,エキノキヤンディンとし,治療期間についてはいずれのガイドラインも6カ月以上と一定の目安を示しているが,治療終了の具体的な基準の記載はない。近年アスペルギルス症治療薬として中心的な位置づけにあるITCZ,VRCZなどのアゾール系抗真菌薬に耐性のKs-pergillusが世界的に問題となっている。日本では1.75~12.5のA.fumigatus耐性率の報告がある。Aspergillusは菌種により薬剤耐性傾向に違いがあるほか，耐性Afumigatusによるアスペルギルス症は,アゾール系農薬の使用により環境中のA.fumigatusの耐性化が誘導され,それを吸入し発症する欧州に多い耐性経路と,CPA患者に多くみられるアゾール系抗真菌薬治療により耐性化が誘導されたと考えられる経路がある。日本では後者の経路が主とされるが,世界のグローバル化に伴い前者の経路による例が日本国内でも報告されており,今後菌種同定,感受性検査は重要である。また治療に際しては,耐性化を誘導しない抗真菌薬の使用を心掛ける必要がある。アゾール系抗真菌薬は薬物相互作用も多く,治療開始前に制酸剤やりファンピシン,免疫抑制剤等を使用中の患者では特に注意が必要であり,使用時の相互作用は熟知しておく必要がある。VRCZについては血中濃度測定が可能で,その代謝酵素の遺伝子に個体間で違いがあり濃度に差がでるほか,炎症の程度によっても代謝速度に変化がおこり個体内でも変動が認められるため，適宜血中濃度測定を行い投与量の調整をする必要がある。病変が限局している症例や内科的治療でコントロール困難な喀血例等は外科的治療も検討される。しかしCPAの手術は難度の高い侵襲の大きな手術となるため,その適応には慎重な検討が必要となる。本発表では最近の知見を踏まえ,肺アスペルギルス症の治療について解説する。

3. 慢性肺アスペルギルス症の治療

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