黄体生成激素在控制性超排卵中的应用

具体实施方式

本发明涉及给予LH(或其类似物)诱导人患者多卵泡生成或改进人患者的COH方案，以便例如增加回收胚胎的数量，所述的回收胚胎在早期分裂，因而着床和妊娠机会较高，引发排卵那天大于15mm的卵泡数量增多，引发排卵那天大卵泡与小卵泡之比率较大，而且卵母细胞数量也较多。所以，还可将本发明看作提供一种COH的改进方案，例如与进行常规COH方案的患者或一组患者相比，该改进方案可以提高或增加人患者的着床率和/或妊娠率。

令人惊奇的是，本发明发现在COH治疗过程中，刺激阶段初期给予LH的时间相对较短，接着再给予FSH，这样会产生增强多卵泡生成和普遍地改进COH方案的效应，以致例如增加回收胚胎的数量，所述的回收胚胎在早期分裂，因而着床和妊娠机会较高，引发排卵那天大于15mm的卵泡数量增多，引发排卵那天大卵泡与小卵泡之比率较大，而且卵母细胞数量也较多。而且，还可以降低患者达到多卵泡发育所需的FSH剂量。这一技术称为“LH引发”。

给予LH的时段称之引发期。对本说明书而言，引发期初期限定为刺激阶段初期。

一般认为，LH与受体在发育卵泡的膜细胞上相互作用，以刺激雄激素的产生。雌激素合成需要有雄激素作为芳香酶底物。

一般认为，由LH诱导的局部雄激素浓度增大可增强FSH对生长卵泡的作用。

在本发明所述的采用或给予LH的情况中，LH剂量可在20或约20至400或约400IU的范围内，优选在50或约50至300或约300IU或者75或约75至225或约225IU的范围内，更好是在100或约100至200或约200IU或者75或约75至150或约150IU的范围内，最好是150或约150IU。其他可选择的剂量是150或约150IU至300或约300IU LH，优选225或约225IULH。这些剂量最好是日剂量。如果采用LH类似物，应计算和给予相当于这些LH剂量的等效剂量。

在本发明所述的采用或给予FSH的情况中，FSH剂量可在50或约50至300或约300IU的范围内，优选在100或约100至250或约250IU范围内，最好是150或约150IU。其他可选择的FSH剂量是75或约75IU至600或约600IU，75或约75IU至450或约450IU，优选150或约150IU至375或约375IU，最好是300或约300IU。这些剂量最好是日剂量。如果采用FSH类似物，应计算和给予相当于这些剂量的等效剂量。

在一优选方案中，把GnRH激动剂给予患者的剂量要足以达到抑制卵巢功能。要获得这种抑制的适当方法已为人所知，现有技术中已有记载，可采用其中任何一种合适的方法，例如单次注射3.75毫克控释型曲普瑞林(depotTriptorelin)，或者可选用日剂量布舍瑞林(Buserelin)或者醋酸亮丙瑞林(Leuprolide acetate)。通过监测LH或雌二醇水平(LH＜5 IU/L，E₂＜50pg/ml一般表示静止期)来监测卵巢功能的抑制。刺激阶段可通过每日注射LH(如上文所述的剂量，例如约10-400IU，优选150IU或225IU)来开始。约3至4天后，例如2.5天、3天、3.5天、4天或4.5天后，停止给予LH，转而给予FSH(给予的剂量如上文所述的剂量，通常约50-300IU/天)。一般连续给予FSH，直至超声成像显示至少有3个卵泡＞16mm(其中1个卵泡是17mm或18mm或以上)。用hCG丸剂(5,000-10,000IU)引发排卵。另一可选择的优选方案为在同一天给予FSH和LH的天数是1天，即给予LH的最后一天可给予FSH。

给予一次LH或其类似物是足够的，FSH的给予可同时，或者最好在第二天开始。当给予单剂LH时，剂量应约20-400IU LH。另外，LH的给予时间最多可为4天，例如，LH(或类似物)可从第1天至第4天或约第4天，或者从第1天至第3天或约第3天，或者从第1天至第2天或约第2天给予。在此情况下，LH最好为每日给予或每半日给予，剂量例如可参照上文所述的剂量。FSH的给予与LH的给予可同时开始，或者有3、2或1天是同一天给予的，但优选在停止给予LH后开始给予或有1天是同一天给予的。换言之，在优选实施例中，LH是在引发期中不给予外源性FSH的情况下给予的。此时FSH和LH的优选剂量再次参照上文所述。

日剂量不必都相等。例如，在一优选方案中，第1天可给予剂量150-300IU LH，优选225IU LH，第2天可给予剂量75-225IU LH，优选150IU LH，第3和4天可给予75-225IU LH，优选75-150IU LH。另一个选择是日剂量是相等的，在另一优选方案中，日剂量可以是225IU LH。

促性腺激素的优选给药途径是公知的，现有技术中的文献也有记载，经皮下、肌内或静脉注射给予。类似物可经皮下、肌内或静脉注射给予，或者某些类似物也适合经口服、皮下、直肠或鼻内给予。

LH引发方案还可与GnRH拮抗剂而非GnRH激动剂的治疗联用。在上一周期的黄体中期(优选第23-26天，或者预计月经开始前约3天)中通过给予LH(如上所述)来开始刺激阶段。接着，如上所述，在月经第1-3天开始给予FSH(先前并没有给予GnRH激动剂)。然后，在FSH刺激约第6天，给予GnRH拮抗剂，例如抗排卵肽、Azaline B、西曲瑞克(Cetrorelix)、加尼瑞克(Ganirelix)或Antarelix。用hCG丸剂引发排卵。通常持续给予拮抗剂直到给予hCG那天。LH和FSH最好不要在大致相同时间内给予，例如它们同时给予的时间优选不超过3天，更好是不超过2天，最好不超过1天。更好的情况是在停止给予LH之后才开始给予FSH，即它们不同时给予。

为了更好地预测月经的开始时间，最好在开始LH引发方案之前让患者服用避孕丸一个月。停药后约2或3天会来月经。如果用避孕丸，可在停药当天开始LH引发。

整个刺激阶段都用超声成像来监测卵泡发育。

与不用LH的COH方案相比，在COH方案的刺激阶段早期使用LH可以降低所用的FSH总剂量。例如，在先前无给予LH的情况下所用的FSH一般剂量为100-250IU/天，通常约150IU/天。有了LH引发，如果判断卵泡发育是足够的，就可以将FSH剂量降至例如少于150IU/天，或者少于100IU/天，如50-140IU/天或50-90IU/天。另外，也可用相同或较低日剂量，而引发排卵的时间比没有LH引发的情况要早，这意味着FSH的累计剂量较少。

以黄体生成激素(LH)对本发明进行叙述，但本领域技术人员应懂得，还可使用具有LH活性的化合物，即具有与LH相同的生理、生物化学或生物作用的LH类似物。例如，绒毛膜促性腺激素(CG)可用作LH的替代物是公知的。一般来说，在Van Hell bioassay药典⁽¹²⁾中1IU hCG相当于5-7IU LH，所以本领域技术人员可计算hCG的等效剂量。

已被公开的其他LH类似物的例子可参见EP 0322226(Applied ResearchSystem)、WO 99/25 849、WO 90/06844和WO 96/05224(全部授予WashingtonUniversity)以及WO 00/61586(Akxo Nobel)。

本文以FSH为主要卵泡刺激剂来对本发明进行讨论。本领域技术人员懂得，FSH可以生物活性类似物来代替，或者以刺激内源性FSH分泌的化合物来代替。后一种情况包括芳香酶抑制剂和抗雌激素如他莫西芬(tamoxifen)和氯芪酚柠檬酸盐(CC)。这些化合物通过消除雌激素施加在下丘脑的负反馈(或者通过拮抗雌激素受体，作用与CC和他莫西芬一样，或者通过大大降低雌激素浓度，作用与芳香酶抑制剂一样)来刺激内源性FSH分泌。在刺激阶段还可将FSH与这些试剂联用。

FSH与本发明的LH应用联用的特别优选形式称为FSH-CTP。这种长效的人FSH已在WO 93/06844中描述，它有一个野生型FSHα-亚基和一个β-亚基，该β-亚基由在其羧基末端上与hCGβ-亚基(天然hCGβ序列残基位置112-118至位置145)的羧基末端肽(CTP)融合的野生型FSHβ-亚基组成。其他种类的FSH类似物包括例如单链FSH类似物，其中β-亚基与hCG的CTP融合，其再与FSHα-亚基融合，如WO 96/05224所述(单链FSH-CTP)。在刺激阶段还可将FSH与这些试剂联用。

最好在刺激阶段第1天开始给予LH，但持续时间不要超过4天。如果判断患者是一个良好应答者，第1和2天给予约20-400IU LH的日剂量是足够的。若判断患者是一个不良应答者或次优应答者，可连续给予20-400IU LH的日剂量，直至在第3或第4天中任一天停药。判断患者是一个良好应答者、不良应答者或次优应答者，可基于以前的ART周期结果，或者基于下文所述的诊断测试结果。

如前所述，hCG与LH有许多相同的生物作用。hCG的半衰期比LH长得多，所以若用hCG而不用LH，在第1天给予单次hCG(约3-100IU hCG)是足够的。

如上所述，本发明另一方面提供一种判断患者在COH中对FSH的应答的方法。这样可给患者选择合适的COH方案，避免把过多剂量的FSH给予良好应答者，以及增加次优或不良应答者的成功机会。这种方法采用单次给药，例如在COH方案刺激阶段开始时注射LH(例如上述关于LH的剂量，如约50-300IU，优选100-200IU，更好是约150IU)，作为“攻击”以刺激膜细胞合成雄激素。LH注射在刺激阶段第1天进行。接着在给予LH之后至少6小时或约6小时，优选给予LH之后至少12小时或约12小时，至少测1次血清雄激素水平。在6小时之前，对LH攻击的应答不明显。更好的是，在一段时间内，例如注射LH后0、1、6、12和24小时监测雄激素水平，以便得到雄激素浓度随着LH注射而递增的曲线。将LH攻击之后的雄激素水平与攻击前水平进行比较。例如，如果LH注射前的雄激素水平是A¹，注射后的雄激素水平是A²，那么可计算该两个数值之差ΔA(即ΔA＝A²-A¹)。数值ΔA是用来表示血清雄激素水平的变化的通用参数。它不限于2个数值简单相减，也可以是许多点所得到的综合结果。

如果只测1次雄激素水平，就不应在约6小时之前进行测量，因为雄激素水平无足够时间来应答LH攻击。如果只测1次雄激素水平，宜在12小时之后进行，更好是在18小时或约18小时或者24小时或约24小时之后进行。

LH攻击方法最好应用于进行垂体下调方案的患者中，该下调方案包括在给予LH之前用GnRH激动剂治疗至少约3天，优选约7天。

具有良好雄激素应答的患者可继续仅以FSH刺激的COH方案。不良或次优应答者可接受LH注射(例如上述关于LH的剂量，如50-300IU，优选75-225IU，更好是约150IU/天)，注射时间最多约3天，例如患者可接受注射1、2或3天，例如直至看到有良好雄激素应答。然后，每日给予FSH，剂量约75-600或75-450IU/天，优选约150-375IU/天，更好是约300IU/天。

优选监测的雄激素是雄烯二酮和睾丸素，更好是雄烯二酮。此外，也可测量它们的前体，例如17-α-羟基孕酮(17αOHP)。

良好应答者是那些血清雄烯二酮浓度(ΔA)在24小时后以2nmol/L或约2nmol/L或以上递增的患者。不良或次优应答者的递增幅度少于2nmol/L或约2nmol/L。如果测量的是睾丸素，良好应答者的血清睾丸素水平在24小时后以0.25至0.75nmol/L或约0.25至0.75nmol/L或以上递增，而不良或次优应答者的递增幅度少于0.25nmol/L或约0.25nmol/L。

对于分别有良好、不良或次优雄激素应答的患者，据此可确定他们可能在COH中分别对FSH有良好、不良或次优应答。这样，如有良好雄激素应答的患者，可将他确定为在本文所述的本发明方法的COH中可能是对FSH有良好应答。

为了提高本方法的灵敏度，在给予LH攻击之前，把肾上腺雄激素分泌的抑制剂如地塞米松给予患者，基本上消除雄激素的基底水平。

在上述LH攻击的一个变换中，监测血清雌激素水平而非监测雄激素水平。LH刺激膜细胞产生雄激素，然后通过芳香酶将雄激素转为雌激素。

因为FSH能增强雄激素向雌激素的转化，所以在LH攻击方法的另一个变换中，在作LH攻击之后可注射FSH，然后测定雌激素水平。此外，在COH方案刺激阶段的第1天给予单次注射LH(例如上述关于LH的剂量，如约50-300IU，优选75-225IU，更好是约150IU)，作为“攻击”以刺激膜细胞合成雄激素。注射LH后，给予FSH注射(如约50-300IU，优选约150IU)。给予LH攻击后6小时或约6小时之前，优选在12小时或约12小时之前，更好是在24小时或约24小时之前不注射FSH。FSH刺激芳香酶产生，因此芳香酶可将LH刺激膜细胞导致增加的雄激素转化为雌激素。接着，最好在给予FSH之后12小时或约12小时之后至少测1次雌激素水平。12小时可允许芳香酶因应答FSH而发生上调。更好的是，在一段时间内，例如注射FSH后0、6、12和24小时监测雌激素水平。将LH攻击之后的雌激素水平与攻击前水平进行比较。例如，如果LH注射前的雌激素水平是E¹，注射后的雌激素水平是E²，那么可计算该两个数值之差ΔE(即ΔE＝E²-E¹)。数值ΔE是用来表示血清雌激素水平的变化的通用参数。它不限于2个数值简单相减，也可以是许多点所得到的综合结果。

如果只测1次雌激素水平，就不应在注射FSH攻击后约12小时之前进行测量，因为雌激素水平无足够时间来应答LH/FSH攻击。如果只测1次雌激素水平，宜在18小时之后进行，更好是在24或约24小时之后进行。

LH+FSH攻击方法最好应用于进行垂体下调方案的患者中，该下调方案包括在给予LH之前用GnRH激动剂治疗至少约3天，优选约7天。

具有良好雌激素应答的患者可继续仅以FSH(约100-225IU FSH/天，优选约150IU FSH/天)刺激的COH方案。不良或次优应答者可继续LH注射(例如上述关于LH的剂量，如50-300IU，优选75-225IU，更好是约150IU/天)，注射时间最多约3天，例如患者可接受注射1、2或3天，例如直至看到有良好雌激素应答，再开始给予FSH剂量(例如上述关于FSH的剂量，或者如约75-450IU FSH/天，优选约150-375IU，更好是约300IU/天)。

优选监测的雌激素是雌二醇(E₂)。

良好应答者是那些血清雌二醇水平在24小时后以5pmol/L或约5pmol/L或以上递增的患者。不良或次优应答者的递增幅度少于5pmol/L或约5pmol/L。

对于分别有良好、不良或次优雌激素应答的患者，据此可确定他们可能在COH中分别对FSH有良好、不良或次优应答。这样，如有良好雌激素应答的患者，可将他确定为在本文所述的本发明方法的COH中可能是对FSH有良好应答。

为了提高本方法的灵敏度，在给予LH攻击之前，把肾上腺雄激素分泌的抑制剂如地塞米松给予患者，基本上消除雄激素的基底水平。

上述任何一种攻击方法可在刺激阶段的过程中重复使用。

在上述任何一种攻击方法中，最好同时监测雄激素和雌激素。雄激素和雌激素的监测方法已为人所知，在本技术领域已有记载，可采用其中任何一种方法。

例如，用固相涂层管放射性免疫测定法(Coat-A-Count^TM，DiagnosticProducts Corporation，Los Angeles，USA)可测定睾丸素水平。

例如，用放射性免疫测定法(Diagnostic Laboratories Inc.，Webster，USA)可测定雄烯二酮水平。

例如，用放射性免疫测定法(Diagnostic Products Corporation，LosAngeles，USA)可测定17β-雌二醇水平。

本发明的方法和应用中所用的促性腺激素最好是人促性腺激素，可以从任何资源中获得，只要它们没有受到任何会显著影响其作用的物质(尤其是其他促性腺激素)污染。虽然因为重组FSH和LH(rhFSH和rhLH)的纯度高而被优选使用，但也可用尿促性腺激素。特别优选用rhLH。

rhLH的药物动力学与垂体LH极为相似。以1小时初始半衰期(t_1/2)经快速分布期之后，以大约10小时终止半衰期(t_1/2)消除rhLH。体内消失的总速率是2升/小时，不到5％的剂量经直肠排出。稳态体积是8升。这些药物动力学特性与由尿产生的hCG药物动力学特性相反。后者的终止半衰期t_1/2超过30小时。预计hCG在体内循环的时间比LH长2至3倍。

在本发明方法中用来例如诱导或增强卵泡生成的药物组合物也在本发明的范围之内，所述药物组合物含有LH或其类似物以及药学上可接受的稀释剂、载体或赋形剂。本领域技术人员知道适合配制药物组合物的各种稀释剂或赋形剂。所述药物组合物最好含有日剂量LH(例如剂量为20-400IU LH，优选50-300IU LH，更好是75-225IU LH或100-200IU LH，最好是150IULH)，供COH刺激阶段第1天至约第4天，优选第1天至第4天，更好是第1天至第3天，最好是第1天至第2天或仅第1天给药。本文上下文也叙述了LH的其他适当剂量。

LH通常以单位剂量配成固体形式，可以溶解形成无菌注射溶液以用于肌内或皮下注射。固体一般用冻干法制成。常用的赋形剂和载体包括蔗糖、乳糖、氯化钠，诸如磷酸二氢钠和磷酸氢钠等缓冲剂。使用前才用水稀释可制成注射溶液。

LH还可配制成注射溶液，其含有任何一种上面列出的赋形剂和缓冲剂以及本领域技术人员公知的其他赋形剂和缓冲剂。

小分子LH激动剂，如WO 00/61586(Akzo Nobel)所报导的那些LH激动剂与适当赋形剂混合后制成糖浆、片剂或胶囊形式可口服给予。另外，它们也可制成适合喷雾的溶液或细粉末的形式经鼻内给予。

现在，将以下列非限制性的实施例对本发明作较详细的叙述。

实施例

按以下标准选择患者

入选标准

不孕症类型：输卵管IVF和原因不明性不孕(总共120例)

月经期正常

年龄＜37岁

身体质量指数(BMI)30

最近无服用激素

有两个功能卵巢

排除标准

超声波检查确定为多囊性卵巢(PCO)

身体质量指数(BMI)＞30

有一个功能卵巢

其他正患有的疾病

方案

通过在开始前注射Lupron、Synarel或Zoladex共14-18天使患者向下调节(在月经期第18-23天开始)。引发期的起点(第L1天)要求血清雌二醇(E₂)水平＜150pmol/L(50pg/ml)以及只有1个卵巢囊肿的直径＜30mm。

患者在第L1-L4天(引发期)每日接受安慰剂或225IU rhLH。

从引发期最后一天开始，患者每日接受150IU FSH(第L4天后停止给予LH)，持续7天(S1至S7)。如果有可能造成过度刺激，可在第S7天或以后将剂量减少。如果E₂的循环浓度少于450pmol/L和/或不到6个卵泡的直径＞8mm，可在第S7天将剂量增大到300IU FSH/天。

连续给予FSH，直至最大卵泡的平均直径至少达到17mm，以及另外2个卵泡的平均直径16mm，此时，给予排卵引发剂量的hCG(5,000-10,000IUhCG)。注射hCG后大约36小时定为回收卵母细胞的时间。使卵母细胞在体外受精。一般认为，早期分裂(受精后25小时)的胚胎有极大机会着床和妊娠。受精后25小时进行早期分裂检查，记录分裂胚胎、配子配合(精子与卵子结合)和无分裂的胚胎的数量。

需要记录的还有：

给予hCG当天卵泡的数量和直径，特别是直径大于15mm的卵泡数量；

卵母细胞产率；

所用rFSH的安瓿数；

每个卵母细胞所用rFSH的安瓿数；

第S7天雌二醇的循环浓度；

临床人群对标准剂量治疗(150IU FSH/天)产生“不良应答”的减少人数；

给予hCG时大卵泡与小卵泡之比率；

在第S7天平均直径＞10mm的卵泡数量；

在第S7天循环inhibin-B的浓度。

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