非计划性拔管(unplanned extubation,UEX)也称意外拔管,主要表现为未经医护人员同意,患者自行将管道拔除,也包括医护人员操作不当所致拔管,是医院内发生率较高的护理不良事件.如果发现不及时或处理不当,可能会延长患者的住院时间,增加患者痛苦,加重患者的经济负担,甚至成为患者的致死原因,引发医疗纠纷.传统的预防非计划性拔管的方法主要是针对患者情况及发病机制采取相应的被动预防措施,是导管护理缺乏规范化、标准化、制度化及全面性,不能有效避免非计划性拔管及相关并发症的发生.根因分析法(root cause analysis,RCA)作为一种质量管理模式,其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法,找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善,通过与同行从错误中反思、学习及分享经验,可以做到改善流程、事前防范,从多角度、多层次提出针对性预防措施防范于未然.为了有效避免病房患者非计划性拔管的发生,第二呼吸内科结合临床经验,展开讨论分析,针对不同导管特点,总结出新型固定方式,并在2015年5月至今在临床应用,与改进前相比,有效降低了非计划性拔管的发生率,提升患者满意度,取得较好效果,现将结果报告如下.
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