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严重创伤院内急救模式研究

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前言

第一部分 严重创伤院内早期救治现状及存在的问题

一、严重创伤的院内早期诊断

二、严重创伤院内救治管理模式现状

三、我国严重创伤院内早期救治存在的问题及应对措施

第二部分 重庆市医疗系统院内创伤急救现况调查

一、现状调研设计思路

二、方法、内容及调查对象

三、结果

四、讨论

五、小结

第三部分 严重创伤院内急救模式的建立

一、模式研究的基本要求

二、院内急救模式的探索

三、专家调查

四、讨论

五、小结

第四部分 严重创伤急救程序-时间控制模式实证研究

一、方法及内容

二、结果

三、讨论

四、小结

全文总结

致谢

参考文献

文献综述 严重创伤院所早期救治

附件1 医护人员调查问卷表

附件2 院前指数(prehospital index,PHI)。

附件3 加强严重创伤救治绿色通道的管理办法

附件4 严重创伤绿色通道科室工作规范

附件5 严重创伤救治绿色通道记录单

附件6 严重创伤救治绿色通道紧急手术同意书

发表论文及成果情况

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摘要

严重创伤已成为当今世界公共的健康问题,约占全球死亡率的12％,且在36岁以下人群死因中居第一位。严重创伤,尤其是多发伤的救治水平提高已是迫切的要求。而由于其伤情严重,常涉及多系统、多脏器和多部位,需要多学科多专业协作处理。怎样有效、高效地救治是外科临床工作中面临的重大挑战。临床上常见延误处理、漏诊、并发症发生率高、死亡率高等情况。因此,加强严重多发伤救治,提高救治水平,降低死亡率及伤残率是一项较大的系统工程,其中院内早期救治的质量控制是提高救治效果的关键。本研究通过文献回顾、社会调查的方式调查了解国内外现状及存在的问题,了解重庆市医疗机构院内创伤急救现状等,发现院内创伤急救工作中存在的问题,并提出整改设想,同时结合我院创伤救治实践,探索建立严重创伤院内救治模式。
　　 第一部分严重创伤院内早期救治现状及存在的问题
　　 目的:调查国内外创伤急救医疗体系尤其是院内严重创伤急救组织管理、设备配置、技术应用等情况,了解国内严重创伤院内救治存在的问题,提出应对措施
　　 方法:通过广泛查阅文献,分析严重创伤院内救治各环节技术要求,对照国内外创伤救治体系及救治结果,找到提高我国创伤救治水平的突破点。
　　 结果:
　　 1、提高严重创伤救治水平涉及到院前救治、院内救治、后期康复等方面,有些问题不是一个医院能解决的,而是需要全社会共同努力。
　　 2、国内外创伤救治体系发展很不平衡。欧洲发达国家已经建立了较完善的救治体系,我国各地也正在积极建设和完善急救体系。院内早期救治的质量控制更是提高救治效果的关键。完善而有效的创伤救治体系和训练有素的专业化创伤救治医师可明显改善创伤救治的结局。3、国内严重创伤院内管理机制不建全,创伤救治模式较落后。我国综合性医院中,多采用会诊方式分科救治,其救治时效性及整体救治意识较差。严重创伤的院内救治管理模式的好坏直接影响病人救治效果。我国院内救治术前时间常在70min以上。病人不能在“黄金时间”内得到有效的救治措施。这也是我国创伤救治水平低于欧美等发达国家的关键原因之一。4、国内外创伤救治硬件设备配置差距较大。国外创伤中心常有独立的创伤复苏室,危重监护室,高速CT,DSA等,有的还配有高压氧舱、直升机停机坪等。国内仅少数大型医院,配备了较完善的重症病房、急诊手术室、移动X光机、床旁B超等设备。绝大多数医院严重创伤病人辅助检查依托于医院各辅检科室的设备,没有独立的检查室,病人检查需送至相关科室完成。5、国内外创伤救治专业队伍建设差距大。国外在创伤救治方面强调院内专业化救治的重要性。奥地利、德国等一些地区20世纪50年代即有创伤专科医院雏形,并形成创伤人才培训规范。目前国内专业化创伤救治中心尚未建立普及,严重创伤救治技术力量不足,还没有形成一套创伤人才培养机制,“创伤学科”仍未能成了一个真正的专业学科,创伤人才的培养还依托于各专科。6、严重创伤早期漏诊、误诊率在12％-15％,与以下因素有关:①伤情严重,患者常伴意识障碍或紧急情况下病史收集困难;②各专科会诊时只考虑本科损伤,缺乏整体观念;③仅注意到明显的四肢损伤,忽视深在和隐蔽的损伤;④因“显眼”的伤情重未进行较细的全身检查而遗漏其他部位损伤;⑤缺乏对损伤机制的认识,尤其是腹部损伤容易漏诊。迅速、准确的诊断是成功救治多发伤尤其是严重创伤的前提。
　　 结论:1、国内外创伤救治体系建设、创伤救治硬件设备配置、创伤救治人才队伍建设等仍存在有较大差距。2、国内严重创伤院内救治机制不建全,创伤救治模式较落后,且不规范,不统一,仍处于探索阶段。3、院内严重创伤病人救治模式与病人救治结局有密切关系。4、分析严重创伤病人院内救治每个环节的技术应用及时间效率、寻找到最佳的组织模式和运行机制,缩短病人急诊滞留时间、院内术前时间,合理应用先进技术提高早期诊断准确性,实施有效的损害控制策略是现阶段在我国各级医院急诊创伤救治模式下提高救治水平最有效最直接的方法。
　　 第二部分重庆市医疗系统院内创伤急救工作现况调查
　　 目的:调查重庆市急救医疗体系院内创伤急救工作的开展情况及存在的问题,提出改进策略设想,为完善未来重庆市急救医疗体系院内创伤急救模式提供建议。
　　 方法:在重庆市城区、近郊区和远郊区分别选取5家二级以上医院,抽取8名急诊科或创伤外科参与创伤急救工作的医生和护士、2名院内急诊科主任和2名院内急救管理人员。通过访谈、专题讨论和问卷调查等方式,了解各医院严重创伤病人院内救治体系及实行情况,调查问卷结果采用SPSS16.0软件建立数据并进行数据的统计分析。
　　 结果:通过访谈和专题讨论,发现重庆市医院中创伤急救院内管理亟待改进和规范,主要问题包括:(1)急救医务人员技术参差不齐;(2)急救设施不配套;(3)科室间的协调不畅;(4)“三无”病人的急救。
　　 共发放调查问卷190份,回收有效问卷182份,有效回收率为95.8％。调查表明二级医院创伤急救医生主要是轮转医师;60.4％的急诊科不经任何处理立即通知专科医生到急诊科处理或直接将病人送专科病房,32.3％的急诊外科医生先行辅助检查、清创、包扎、止血等简单处理后再通知专科医生。急诊科在遇到严重创伤病人时,75.0％的医院由急诊科护士,再由急诊科护士电话通知专科护士,再转专科值班医生。大部分医护人员对创伤急救工作的管理选择了“非常不满意、不满意、一般”。仅33.3％的急诊科人员认为自己能胜任创伤急救工作。79.1％的医护人员认为科室间协调配合一般或较差。
　　 结论:目前重庆市院内急救工作总体上运行较好,少数单位设置专门的创伤外科、急诊外科集中收治创伤病人,大部分医院的创伤病人均由相关专业科室会诊治疗,病人救治环节多,影响了创伤病人尤其是严重创伤病人的急救效率;院内急救多学科配合制度不健全,影响救治的整体性及时效性;急救设备有待加强。改进严重创伤院内早期救治运行模式和建立规范化、标准化管理制度是提高严重创伤在(尤其是多发伤)救治水平的关键。
　　 第三部分严重创伤院内急救程序一时间控制模式的建立
　　 目的:探索建立严重创伤病人院内急救模式,提高救治成功率,减少伤残率。
　　 方法:全面分析国内外严重创伤院内急救模式,明确我国严重创伤院内急救存在的问题,尤其是总结我院二十余年创伤救治实践经验,分析我院以往严重创伤病人院内救治组织、流程、技术应用及效果评价的基础上,组织就严重创伤病人到院后早期诊断、紧急处置各环节的人员安排、救治技术应用及决策、各节点时间需求等进行逐点、逐项分析,提出新模式的基本框架,并组织专家专题讨论,以严重创伤病人院内早期急救的程序及时间两方面进行控制,保证病人救治组织管理的高效、简便,从而缩短院内术前时间,提高救治成功率为基本原则,形成了“严重创伤院内急救程序-时间控制模式”。
　　 结果:明确提出了严重创伤院内急救模式--严重创伤院内急救程序-时间控制模式。其具有四个基本特点:即急救模式的目的性、稳定性、规定性和特指性。“模式”对救治各环节程序控制及时间控制进行了规定;界定其适用范围为严重创伤病人、二级以上医院内的早期急救。同时建立创伤专职化和一体化救治机制、严重创伤院内救治人员总值班制度、严重创伤救治绿色通道制度等“模式”运行的保障机制。确立时间评价指标(如急诊室停留时间、辅助检查时间、院内术前时间)、疗效评价指标(如早期漏诊率、并发症发生率、早期死亡率)。
　　 结论:将模式研究的方法引入到创伤急救,初步形成了具有目的性、稳定性、规定性和特指性的创伤急救高效管理模式--严重创伤院内急救程序-时间控制模式。为实现严重创伤院内救治的整体化、系统化、专业化提供了保证。
　　 第四部分严重创伤院内急救程序-时间控制模式的实证研究
　　 目的:验证和完善严重创伤院内急救程序-时间控制模式。
　　 方法:从2006年1月起,对严重创伤病人在院内救治过程中按照“模式”实施救治。建立了纳入标准和剔除标准,确定救治流程各环节时间评价指标;早期诊断评价指标;救治结果评价指标。将2006年1月至2008年8月期间在第三军医大学大坪医院救治的严重创伤病人135例作为研究组;并依照回顾性研究方法选择2003年7月至2005年12月在该院救治的严重创伤患者146例作为对照组,进行对比分析。所有数据采用SPSS13.0行统计分析。
　　 结果:经该“模式”共救治135例严重创伤,其中多发伤108例,ISS16-50分;单部位伤27例,AIS3-5分;到院后3小时内行64层螺旋CT检查118例;急诊科紧急手术8例,手术室紧急手术127例;采取损害控制策略的56例。两组的人口学资料、损伤原因、损伤严重程度及损伤部位等方面无显著差异。与对照组相比,研究组急诊科停留时间17.3±4.5分钟,缩短13.3分钟(P＜0.01),辅助检查时间10.1±2.9,缩短15.2分钟(P＜0.01),院内术前时间43.5±11.2分钟,缩短30.7分钟(P＜0.01)。早期漏诊率从对照组的15.8％下降到研究组的7.4％(P＜0.01);并发症发生率从19.2％下降到8.1％(P＜0.01),死亡6例,早期死亡率从10.9％降低到4.4％(P＜0.01),治愈129例,治愈率达95.56％。
　　 结论:该模式体系完整,操作简便实用,相关机制保障有力,医护人员易于掌握。按照该管理模式实施严重创伤救治,可显著缩短病人急诊科停留时间、影像学检查时间和院内术前时间,降低早期漏诊率、并发症发生率、早期死亡率。病人救治成功率95.56％,达到国内先进水平。

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