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在造血干细胞移植预处理应用抗人胸腺细胞免疫球蛋白阶段检测降钙素原、C-反应蛋白及体温对感染的诊断价值

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摘要

第一章 前言

一、地中海贫血(Thalassemia)

二、造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)

三、异基因造血干细胞移植治疗重型地中海贫血

四、抗人胸腺细胞免疫球蛋白(ATG)

五、中性粒细胞缺乏伴发热

六、降钙素原(procalcitonin，PCT)

七、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)

一、研究对象

二、预处理方案

三、预处理过程中感染的防治

四、移植并发症的防治

五、预处理过程中感染指标的监测

六、血培养及病原学

七、统计学方法

第三章 结果

一、两组患者年龄、性别等一般特征

二、血清PCT值、CRP值及体温值测定与统计分析

第四章 讨论

第五章 结论

致谢

参考文献

中英文缩略词表

成果

声明

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摘要

研究背景:
　　在临床上发热病人如何在早期准确区分细菌感染与病毒感染以及区分细菌感染与其他非感染性全身性炎症是有一定困难的。对于造血干细胞移植(HSCT)预处理过程中出现中性粒细胞缺乏的患儿，细菌感染往往是危及生命的，感染是移植术早期严重并发症和死亡的最主要原因。感染的发生率、严重程度和治疗效果均与免疫抑制剂的使用方案密切相关。粒缺合并脓毒症病人的预后很大程度上依赖于早期准确的诊断和充分的初始抗生素治疗。尽管常规监测了血浆降钙素原(PCT)和C-反应蛋白(CRP)、体温(T)以帮助判断感染，但是我们发现几乎每个病人预处理阶段应用抗人胸腺细胞免疫球蛋白(ATG)后都在第一天出现了发热，几乎都是高热，同时伴有感染指标PCT和CRP的明显上升，但是临床表现并不符合重症感染的一般规律，造成我们诊断感染的困难，为了在发热初起时能准确诊断感染、同时避免不恰当地使用抗生素，我们进行了此项对比研究，分别观察PCT、CRP及T对感染的诊断价值。
　　目的:
　　研究在造血干细胞移植(HSCT)预处理治疗中应用抗人胸腺细胞免疫球蛋白(ATG)后监测血浆降钙素原和C反应蛋白、体温对区分细菌感染和非感染性炎症的意义。
　　方法
　　本研究纳入了60例重型地中海贫血患儿，这些患儿均接受了异基因造血干细胞移植术，预处理化疗包括环磷酰胺、氟达拉滨、白舒非、噻替哌以及抗人胸腺细胞免疫球蛋白（总剂量分别是即复宁ATG5mg/kg，费森尤斯ATG-F15-30mg/kg，从移植前的-3天至-1天分3次应用)。移植前的-3天至0天每天早晨抽取血液标本检测PCT和CRP，同时记录每日体温(T)的变化。根据是否应用抗生素，病人被分为使用抗生素组（30例），未使用抗生素组（30例），其中又根据血培养结果分为血培养阳性组（7例），血培养阴性组（47例），另有6例未在1周内行血培养。采用重复测量方差分析分别进行对比研究，并分别以PCT、CRP、T值作为感染的诊断标准描绘受试者工作特征曲线(ROC)，计算曲线下面积(AUC)。
　　结果
　　1.使用抗生素组与未使用抗生素组之间4天PCT值变化趋势相同，治疗方法与时间之间无交互作用(F=1.570，P=0.208)，两组间差别无统计学意义(P=0.061)，血培养阳性组与血培养阴性组之间PCT值变化趋势不同，血培养结果与时间之间有交互作用(F=3.747，P=0.021)，各时点内两组间比较差异均无显著性（P均≥0.058）。
　　2.使用抗生素组与未使用抗生素组之间CRP值变化趋势不同，各时点内两组间比较均有显著性(P均＜0.048);血培养阳性组与血培养阴性组之间CRP值变化趋势不同，除-3天外其余时点内两组间比较均无显著性（P均＞0.158）。
　　3.应用抗生素组与未应用抗生素组之间体温(T)值4天变化趋势相同，差别有统计学意义;血培养阳性组与血培养阴性组之间体温(T)值变化趋势相同，差别无统计学意义。
　　4.以PCT、CRP、T值作为判断感染的诊断标准的ROC曲线的曲线下面积(AUC)均小（≤0.722），诊断价值低。
　　结论
　　1、目前这个研究表明，HSCT预处理治疗中应用ATG的病人发热初起时监测PCT值、CRP值及体温对于区分细菌感染和非感染性炎症反应诊断价值均低。
　　2、但是监测从-3天至0天的PCT变化趋势，对诊断感染还是有一定的帮助，血培养阳性组PCT值表现为下降后又再出现反弹甚至较前明显增高（0天＞-2天），而血培养阴性组则呈逐日下降趋势。还发现，血培养阴性组-2天PCT值比阳性组更高，说明-2天PCT的增高主要还是受ATG的影响。
　　3、尽管CRP值诊断价值也不高，但是监测CRP的变化趋势对诊断感染也有一定帮助，血培养阴性组和阳性组随时间的增加，CRP值变化趋势不同，呈逐日持续上升的提示感染，-2天后未再有明显上升的提示非感染性炎症。
　　4、是否合并感染T无显著性差异，且均呈逐日下降趋势，即使是合并感染组，也表现为发热很快缓解，说明-3天的高热主要是ATG导致的非感染性炎症反应，使用抗生素组较未使用组的T值更高，符合临床中发热程度越高越容易做出使用抗生素的决策的现象，但2组-3天T均数仅相差0.3℃，比较接近，实际操作中仅凭发热初起时的发热程度很可能会做出错误使用抗生素的判断。

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