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脑池及脑池积血在动脉瘤性蛛网膜下腔出血后发生急性脑积水中的作用

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前言

参考文献

第一章 脑池及脑池积血在动脉瘤性蛛网膜下腔出血后发生急性脑积水中的作用

一、资料和方法

二、结果

三、讨论

四、结论

参考文献

第二章 早期终板造瘘治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性脑积水的疗效

一、资料与方法

二、结果

三、讨论

四、结论

参考文献

第三章 中年人群外侧裂池的MRI测量

一、资料与方法

二、结果

三、讨论

四、结论

参考文献

综述 动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性脑积水的研究进展

附录

攻读硕士期间主要成果

致谢

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摘要

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)后脑积水是颅内动脉瘤破裂后常见的并发症之一。根据发病时间将aSAH脑积水分为急性(0～3 d)、亚急性(4～13 d)和慢性(≥14 d)脑积水。aSAH后急性脑积水是指动脉瘤破裂后3d内发生的脑积水，发生率为15％～87％，其中一半能在24 h内自发好转，有30％-40％发展成慢性脑积水，需要行分流手术。
　　但其发病危险因素目前存在争议。目前研究认为aSAH后急性脑积水的发生为多因素共同作用的结果，包括:脑室积血、脑池积血、入院时的意识水平和Hunt-Hess分级、动脉瘤的位置、年龄、性别、高血压、糖尿病、出血次数、Fisher分级、脑内血肿、低钠血症、脑血管痉挛、治疗方式等。除了脑室积血是较为公认的急性脑积水发生的危险因素外，其它危险因素均存在争议。
　　动脉瘤性急性脑积水的发生机制目前尚未明确，甚至是在属于交通性还是梗阻性上仍存在争议。主要机制包括:脑脊液分泌过多、循环通路受阻和脑脊液吸收障碍等。
　　在本研究中，我们通临床资料回顾性分析对aSAH急性脑积水的因素进行单因素分析和多因素逻辑回归分析，并对无脑室积血aSAH患者的脑池积血急性定量分析，以探究脑池及脑池积血在aSAH急性脑积水发生中的作用。根据研究结果提出了脑脊液在脑池循环的主要途径，用此途径解释了终板造瘘在治疗aSAH脑积水的疗效;同时，本研究提出了远端脑池存在优势脑池的假说，对于远端脑池是否存在优劣脑池，本研究做了一定的探讨和测量。
　　第一部分脑池及脑池积血在动脉瘤性蛛网膜下腔出血后发生急性脑积水中的作用
　　目的:探究脑池及脑池积血在动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)后急性脑积水发生中的作用。
　　方法:对南方医科大学南方医院确诊且经手术治疗的306例aSAH患者的临床数据进行回顾性分析，其临床变量进行单因素分析和多因素Logistic回归分析，并对各个脑池的血量进行定量分析。
　　结果:306例aSAH患者中有112例发生了急性脑积水，发生率为36.60％，其中Fisher分级、脑室积血、动脉瘤的位置、动脉瘤侧别、再出血、治疗方式6项因素比较差异有统计学意义(P＜0.05)。对此6项变量进行多因素Logistic回归分析，去除各因素之间相互混杂影响，这6项因素中，动脉瘤位置和脑室积血是独立危险因素（表3）。对于无脑室积血的患者，急性脑积水的发生率为22.41％，其中急性脑积水组脑池的平均血量高于非急性脑积水组，两者比较具有统计学意义(P=0.004);在急性脑积水组中，各个脑池积血量中脚间池(1.82±1.15)最高，其次为右侧外侧裂池底部(1.60±1.23)，且与非急性脑积水组比较具有统计学意义;从脑池位置看，急性脑积水组中右侧脑池和中部脑池积血量与非急性组相比，具有统计学意义。
　　结论:aSAH急性脑积水是多因素共同作用的结果，动脉瘤位置与脑室积血是其独立危险因素;aSAH急性脑积水是梗阻性脑积水，脑池的位置及脑池积血的分布在aSAH急性脑积水发生和发展过程中有着重要的影响作用，在没有脑室积血的aSAH患者中，脚间池、右侧侧裂池的积血血量越大，越容易发生急性脑积水。
　　第二部分早期终板造瘘治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性脑积水的疗效
　　目的:探究早期终板造瘘治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性脑积水的疗效。
　　方法:回顾行分析98例aSAH后急性脑积水并早期行开颅动脉瘤夹闭术患者的临床资料，按术中是否同时施行终板造瘘分为夹闭造瘘组（56例）和仅夹闭组（42例）。比较两组急性脑积水的好转率及术后需要行脑室腹腔分流术的比率，并比较责任动脉瘤的部位对急性脑积水好转率及术后行分流手术比率的影响。
　　结果:1.早期终板造瘘对aSAH性急性脑积水患者预后的影响:98例患者中，术后急性脑积水好转率为46.9％（46例）;27.6％（27例）患者脑积水无明显缓解或急性加重，在术后2周至3个月内行脑室腹腔分流手术。其中夹闭造瘘组好转率为57.1％(32例)，优于夹闭组的33.3％（14例），差异有统计学意义(P=0.019);夹闭造瘘组术后需要行分流手术的比率为23.2％（12例），与夹闭组的33.3％（14例）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
　　2.动脉瘤位置对不同手术方式aSAH急性脑积水患者预后的影响:责任动脉瘤为前循环动脉瘤的患者相比，两组急性脑积水好转率及在术后需要行分流手术的比率差异均无统计学意义（P＞0.05）;后循环动脉瘤患者相比，两组的急性脑积水好转率及术后需要行分流手术率差异均有统计学意义（P＜0.05）。
　　结论:动脉瘤夹闭术中的早期终板造瘘对aSAH后急性脑积水的疗效较好，尤其是对后循环动脉瘤患者的疗效更好。
　　第三部分中年人群外侧裂池的MRI测量
　　目的:对45岁-55岁之间中年人左右两侧外侧裂池的面积在MRI上进行测量，明确左右两侧的外侧裂池面积是否存在不对称性。
　　方法:对103例健康人群头颅MRI的外侧裂池进行测量。研究对象纳入标准如下:1）年龄在45岁-55岁之间;2）头颅MRI未见异常者;3）均为右利手;4）无重大其他基础疾病。使用南方医院影像系统工作站，通过T1M加权相测量侧裂池各个层面的面积，共有6个面，左侧每个层面用L1-L6表示;右侧层面用R1-R6表示。每个层面运用鼠标尽量沿着测裂池边缘勾画，计算机自动求得面积。同样的方法再测量出另一侧外侧裂池各个层面的面积。
　　结果:103例各个外侧裂池层面中，右侧每个层面面积（单位mm2）分别是:R1=115.41±53.60、R2=217.36±76.02、R3=193.44±55.56、R4=181.71±59.42、R5=126.32±34.79、R6=80.15±28.60、R总=914.39±204.69;左侧每个层面面积分别是:L1=117.73±61.75、L2=179.60±75.43、 L3=181.46±55.75、L4=169.27±62.91、 L5=117.65±37.26、 L6=76.99±30.64、L总=842.71±217.83。每个层面相比，右侧的R2、R3、R4、R5、R6层面面积大于左侧，R1层面的面积小于左侧，其中R2、R3、R4、R5与左侧对应的层面相比，有统计学差异(P≤0.01);两侧侧裂池总面积相比，右侧侧裂池明显大于左侧(P=0.000)、具有统计学意义。
　　结论:在45岁-55岁之间且右利手的中年健康人群中，右侧的侧裂池面积大于左侧侧裂池。

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