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损伤控制骨科在不稳定骨盆骨折治疗中的应用

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摘要

前言

材料与方法

1 一般资料

2 治疗方法

3 术后处理和随访

4 统计学分析

结果

附表

讨论

1 损伤控制与DCO

2 不稳定骨盆骨折

3 DCO治疗

4 手术方法

结论

参考文献

综述 经皮骶髂螺钉固定治疗骶髂关节骨折脱位的研究进展

致谢

个人简历

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摘要

目的:不稳定骨盆骨折多由交通伤等高能量损伤引起，常合并多发损伤，伤情严重复杂。如果早期对不稳定骨盆骨折行确定性手术会加重患者创伤，如何治疗此类骨折仍是骨科医师的棘手问题。本研究旨在探讨损伤控制骨科(damage control orthopedics，DCO)技术在不稳定骨盆骨折合并多发伤治疗中的应用和临床效果。
　　 方法:回顾性分析我院2007-2012年收治的83例不稳定骨盆骨折合并多发伤患者的临床资料。选择2009-2012年应用DCO技术治疗的51例患者作为治疗组，其中男37例，女14例;平均年龄36.5岁。Tile分型:B型29例，C型22例。ISS评分平均31.2分。致伤原因:交通伤33例，高处坠落伤9例，砸伤9例。合并伤:颅脑损伤5例，胸部损伤18例，腹部损伤11例，膀胱尿道损伤14例，直肠会阴损伤4例，四肢骨折27例，胸腰椎骨折11例。
　　 另选择2007-2009年未应用DCO技术治疗的32例患者作为对照组，其中男23例，女9例;平均年龄38.2岁。Tile分型:B型19例，C型13例。ISS评分平均30.8分。致伤原因:交通伤21例，高处坠落伤7例，砸伤4例。合并伤:颅脑损伤3例，胸部损伤6例，腹部损伤5例，膀胱尿道损伤10例，直肠会阴损伤3例，四肢骨折21例，胸腰椎骨折7例。
　　 DCO治疗过程分3个阶段。第一阶段:控制感染和出血，积极抗休克。优先处理危及生命的创伤，如颅脑、胸腹合并伤等。早期对不稳定骨盆骨折行外固定治疗，必要时可同时行患肢骨牵引以防止不稳定骨盆骨折移位，对盆腔出血行髂内动脉结扎、栓塞或填塞止血，对胸腰椎骨折压迫脊髓的患者行简单椎板减压，对开放性四肢骨折早期行清创、牵引或简单外固定治疗。行开颅减压手术3例，胸腔闭式引流14例，剖腹探查术9例，肝修补术2例，脾切除术3例，肠修补或造瘘术3例，膀胱造瘘术10例，尿道会师术7例。第二阶段:将患者转入ICU，纠正酸中毒和凝血功能障碍，恢复体温。ICU治疗时间2-16天，平均8.7天。经过前两个阶段治疗，5例患者死亡，46例患者存活。第三阶段:待患者情况稳定后，对不稳定骨盆骨折行确定性手术。其中7例将外固定架作为确定性治疗，11例Ⅱ期应用锁定加压钢板或骶髂螺钉微创内固定术，24例行Ⅱ期切开复位内固定术，4例保守治疗。Ⅱ期手术距受伤3-17天，平均8.8天。
　　 对照组患者在抢救危及生命的创伤后，均Ⅰ期行切开复位内固定术等确定性手术治疗不稳定骨盆骨折。手术距受伤2-13天，平均6.2天。
　　 两组患者术后行常规X线检查，测量骨盆正位、入口位和出口位图像的最大残留移位，根据Lindahl影像学标准评估骨折复位质量。指导患者进行下肢关节肌肉功能锻炼，术后定期随访，根据Majeed标准评价术后功能恢复情况。
　　 应用SPSS19.0统计学软件对所测数据进行统计学处理，计量资料采用(x)±s表示，统计方法采用Mann-Whitney秩和检验;计数资料和阳性率采用％表示，统计方法采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
　　 结果:治疗组46例患者生存(90％)，其中10例出现并发症(22％)，1例ARDS，呼吸机治疗后康复;3例深部感染，抗生素治疗后康复;2例骨折畸形愈合;1例胸腔积液，经胸腔闭式引流后康复;2例下肢深静脉血栓形成;1例肺栓塞。5例患者死亡，其中3例死于失血性休克，1例死于MODS，1例死于弥散性血管内凝血(DIC)。43例患者获得随访，骨折复位质量Lindahl评价优良率为88％，Majeed功能评分（84.1±8.2）分。
　　 对照组23例患者生存(72％)，其中11例出现并发症(48％)，2例ARDS，呼吸机治疗后康复;3例深部感染，抗生素治疗后康复;1例骨折畸形愈合;3例下肢深静脉血栓形成;2例肠梗阻。9例患者死亡，其中4例死于MODS，3例死于失血性休克，2例死于DIC。21例患者获得随访，骨折复位质量Lindahl评价优良率为91％，Majeed功能评分（79.0±9.8）分。
　　 两组患者确定性手术距入院时间、生存率、并发症发生率和Majeed评分的差异有统计学意义(P＜0.05)，Lindahl复位优良率差异无统计学意义。
　　 结论:DCO可以有效控制原发伤进一步加重，缩短早期手术时间，控制出血量，避免患者生理潜能过早耗竭，将损伤后“二次打击”最小化。延迟复位虽然对骨折复位质量有一定影响，但给予患者更充裕的时间恢复其生理机能，有利于改善患者预后。总之，合理应用DCO技术，结合ISS评分和Tile分型指导治疗不稳定骨盆骨折合并多发伤，可提高患者生存率，减少术后并发症，有利于术后功能恢复，具有积极的临床意义。

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