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经小脑水平裂——小脑桥脑裂治疗三叉神经痛解剖入路的基础研究

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第1章 综述

1.1发展历程

1.2传统手术入路步骤

1.３枕下乙状窦后入路的改良扩展

1.4展望

第2章 前言

第3章 材料和方法

3.1实验对象

3.2实验器材及试剂

3.3实验方法和步骤

3.4统计分析

第4章 结果

4.1分离小脑水平裂——小脑桥脑裂上支对术野暴露的影响

4.2 小脑水平裂——小脑桥脑裂上支与周围结构的显微解剖情况

4.3 岩静脉的显微解剖情况

4.4 小脑血管的显微解剖情况

4.5 三叉神经的显微解剖情况：

第5章 讨论

5.1小脑水平裂——小脑桥脑裂解剖学特点

5.2小脑水平裂——小脑桥脑裂、三叉神经根与岩静脉三者之间的关系

5.3小脑水平裂——小脑桥脑裂与三叉神经根的关系

5.4小脑水平裂——小脑桥脑裂与小脑动脉的关系

5.5经小脑水平裂——小脑桥脑裂入路手术中注意事项

第6章 结论

参考文献

缩略语词汇表

附录A 附图

致谢

攻读硕士学位期间的研究成果

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摘要

目的：1、观察研究小脑水平裂、小脑桥脑裂与三叉神经、小脑动脉、岩静脉等之间的相互毗邻关系；2、定量研究小脑水平裂、小脑桥脑裂上支自身显微解剖数值及分开前、后对周边相关组织结构的暴露情况；3、定量研究小脑水平裂、小脑桥脑裂与三叉神经痛入桥脑处、岩静脉、小脑动脉之间的距离；4、定量研究三叉神经出桥脑处与小脑动脉、岩静脉之间的距离；5、观测研究岩静脉与周围组织结构的关系及相关距离；6、研究实验数据，统计学处理分析，为临床经枕下乙状窦后小脑水平裂—小脑桥脑裂微血管减压治疗三叉神经痛提供解剖学依据，丰富桥小脑角区神经、血管的解剖内容，对桥小脑角区肿瘤的手术入路选择也具有指导意义。
　　方法：对10具20侧正常成人湿头颅标本，用红色及蓝色乳胶灌注后，1、在手术显微镜下模拟临床经枕下乙状窦后小脑水平裂——小脑桥脑裂入路进行显微神经解剖：侧卧位，乳突后斜切口，开直径3cm骨窗，于乙状窦和横窦交界处十字形切开硬脑膜。测量未分开小脑水平裂——小脑桥脑裂时手术暴露野最远点至乙状窦与横窦交界处硬脑膜的距离；分开后，再次测量二者之间的距离；分开小脑水平裂——小脑桥脑裂前、后增加可操作手术野的距离，以及三叉神经出入桥脑处的暴露情况。2、小脑水平裂——小脑桥脑裂与周围结构的显微解剖：沿眉弓上缘、外耳门上方、颧弓、上项线、枕外粗隆上1cm作一环形切口，去除头皮，依此切口水平锯开颅盖骨，剥去颅盖骨，去除硬脑膜，避免牵拉血管移位。自大脑脚水平切除大脑组织，观察岩静脉主干及桥小脑角池蛛网膜；观察岩上窦、岩静脉主干、属支与三叉神经根关系；显露三叉神经出入桥脑处，显微镜下解剖研究小脑水平裂和小脑桥脑裂上支，测量其与小脑动脉和岩静脉及其属支的关系距离，及其与三叉神经的关系及距离；从前向后逐一切断颅神经和血管，在颞骨岩部尖端处切断三叉神经，在枕骨大孔处切断延髓和双侧椎动脉，取出脑干和小脑进行观察，对小脑水平裂、小脑桥脑裂上支、岩静脉、小脑动脉、三叉神经根等有关研究对象进行测量、照相。
　　结果：
　　1.分离小脑水平裂——小脑桥脑裂对术野暴露的影响
　　1.1未分离小脑水平裂——小脑桥脑裂时手术暴露野最远点至乙状窦与横窦交界处硬脑膜的距离：（3.20±1.11）mm。
　　1.2分离后手术暴露野最远点至乙状窦与横窦交界处硬脑膜的距离：（18.65±3.75）mm，较分离前距离，统计学具有显著差异性（P＜0.01）。
　　1.3分离前三叉神经入桥脑处（rootentryzone，REZ）暴露困难，分离后REZ暴露良好。
　　2.小脑水平裂——小脑桥脑裂与周围结构的显微解剖情况
　　2.1小脑水平裂分离的长度：（30.00±3.60） mm；深度：（11.50±1.99） mm。
　　2.2小脑桥脑裂上支分离的长度：（20.65±2.41）mm；深度：（7.40±1.96） mm。
　　2.3小脑小平裂——小脑桥脑裂交界处与岩静脉主干距离：（13.63±1.59） mm；与小脑上动脉距离：（15.80±7.26） mm；与小脑前下动脉距离：（18.35±6.25）mm；与小脑后下动脉距离：（23.00±1.49）mm。
　　3.岩静脉（petrosal vein，PV）的显微解剖情况
　　3.1 PV支数、属支：20侧中有2侧是2支PV主干，共22支主干。PV属支：31.8％（7侧2属支），50%(11侧3属支），18.2%（4侧4属支）。
　　3.2 PV在岩上窦的入口位置：依PV主干入岩上窦的位置与内听道的关系，40.9%内侧组（9侧）于内听道内侧，27.3%中间组（6例）于内听道上方、31.8%外侧组（7例）于内听道外侧。
　　3.3 PV与三叉神经根的关系：86.4%（19支）PV主干位于REZ背外侧，13.6%（3支）位于REZ腹外侧；13.6%（3支）PV主干及15.7%（8支）属支与REZ接触，4.6%(1支）PV主干3.9%（2支）属支压迫神经根；PV属支接触或压迫REZ均是脑桥横静脉。
　　3.4岩静脉主干的长度：岩上窦入口处至属支汇合处的距离：(2.73±1.83)mm，长度范围（0.52~~8.29）mm。
　　3.5岩静脉与REZ处距离的相关数值：PV入口处与REZ距离：(13.10±4.10)mm，范围（3.67~~19.79）mm。PV入口处距横窦与乙状窦在硬脑膜内面交汇处距离：(31.40±5.59)mm，范围（20.53~~42.12）mm。
　　4.三叉神经的显微解剖情况：
　　4.1脑干段、脑池段三叉神经解剖：三叉神经起源于桥脑前外侧，走行于桥脑前池蛛网膜下腔中，于天幕裂孔游离缘下方越过岩尖进入Meckel’s腔，形成三叉神经节。本研究20侧在未分开小脑水平裂——小脑桥脑裂时，均无法观测到REZ，而在分开后均可观测到REZ，并能完成减压操作。
　　4.2三叉神经与血管的关系：20侧REZ与血管关系密切的有17例（左侧10例，右侧7例），接触或压迫神经根的血管分别为：SCA3例， SCA+PV2例， SCA+PV属支3例，SCA＋AICA＋PV属支1例；AICA+PV属支3例，AICA+PV1例，PV1例，PV属支3例。
　　4.3三叉神经的血供：三叉神经的滋养动脉主要来源于基底动脉分支，大多集中在三叉神经根部近段，主要起源于小脑前下动脉、桥脑上外侧动脉，小脑上动脉、桥脑下外侧动脉。本组观察有100%（20支/20侧）的小脑前下动脉发出的三叉神经根动脉或桥臂动脉参与三叉神经根的供血，30%（6支/20侧）小脑上动脉发出小分支参与三叉神经根的供血。
　　4.4三叉神经出桥脑处与与小脑小平裂——小脑桥脑裂交界点距离：（19.55±2.16）mm。
　　结论：
　　1.经小脑水平裂——小脑桥脑裂入路微血管减压治疗三叉神经痛手术在解剖学上具有可操作性，可最大限度的保护岩静脉及其属支，三叉神经入桥脑处显露充分，使减压更加彻底。
　　2.小脑水平裂分离的长度：（30.00±3.60） mm；深度：（11.50±1.99） mm；小脑桥脑裂上支分离的长度：（20.65±2.41） mm；深度：（7.40±1.96） mm。分离小脑水平裂——小脑桥脑裂上支前手术暴露野最宽距离：（3.20±1.11）mm。分离后手术暴露野最宽距离：（18.65±3.75）mm，分离前三叉神经入桥脑处暴露困难，分离后三叉神经入桥脑处暴露良好。
　　3.岩静脉是显微血管减压手术中主要的路障血管，岩静脉及其分支是责任血管之一，对岩静脉的处理是微血管减压手术中非常关键和有一定难度的一个操作，处理好岩静脉对手术疗效及并发症的减少有重要意义。
　　4.小脑上动脉是与三叉神经入桥脑处最近，关系最密切的动脉，是三叉神经痛最主要的责任血管。小脑前下动脉发出的三叉神经根动脉或桥臂动脉是三叉神经的主要供血动脉，术中在牵拉游离该动脉时一定注意避免损伤这些分支动脉。
　　5.经统计学处理测量所得数据，为临床经枕下乙状窦后小脑水平裂——小脑桥脑裂微血管减压治疗三叉神经痛提供解剖学资料，丰富桥小脑角区神经、血管的解剖内容，也对桥小脑角区肿瘤的手术切除具有指导意义。

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