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产前超声联合核磁共振成像评价胎儿小脑蚓部发育及诊断后颅窝结构异常的应用价值

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摘要

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论文一 三维超声及核磁共振成像对正常胎儿小脑蚓部的定量评估及相关性研究

前言

材料与方法

结果

讨论

结论

论文二 产前超声联合核磁共振诊断胎儿后颅窝囊性异常的应用价值

前言

材料与方法

结果

讨论

结论

本研究创新性的自我评价

参考文献

综述 产前评价胎儿小脑蚓部的研究进展

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摘要

评估胎儿小脑蚓部发育并诊断异常是产前超声筛查的难点，也是产前研究的焦点，近年来倍受关注。但据以往文献报道，产前超声检查对于小脑蚓部异常的误诊率很高，产前和产后诊断存在一定差异，预后差异也较大。原因主要有以下几方面:①传统二维超声不易获得可提供更多信息的胎头矢正中切面，因此常应用小脑横切面图像评估蚓部发育，这种方法不只会造成误诊，而且不能对畸形进行分类，导致了预后评估的困难;②近年来发展的三维超声多平面重建技术可以重建蚓部矢正中切面，但是受一些超声技术因素影响（如孕周较大，羊水过少，胎头入盆等），重建图像的质量尚不能与二维直接获得的图像媲美，有时不能评估蚓部的叶、裂以及蚓部与周围结构的关系;③近年来应用于临床的胎儿核磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）不受上述超声影响因素的限制，对于小脑蚓部及其周围结构的显示优于超声，但是胎儿MRI发展较晚，缺少一定样本量的正常组病例支持，而且对于孕周较小胎儿（＜24周）的显示能力会下降，据文献报道，即使24周后，MRI对于小脑蚓原裂的显示率也不能达到100％，因此无论是超声还是MRI，根据蚓部叶裂结构判定蚓部的完整性易造成误诊;④无论产前超声和胎儿MRI，都缺乏正常胎儿蚓部的规范的量化标准;⑤以往对蚓部畸形的认识不足，近年来Blake's囊肿被提及，表现为正常结构的小脑蚓部的上旋，小脑横切面上可有蚓部缺失的假象，有学者认为以往Blake's囊肿常被误诊为Dandy-Walker畸形，导致了产后诊断及预后的差异;⑥目前对于后颅窝发育异常的分类标准尚不统一，且缺少量化标准。
　　研究目的:
　　1、应用二维及三维超声显示胎儿小脑蚓部矢正中切面，对比二维及三维超声评价胎儿小脑蚓部的相关性，并且探讨三维超声新技术—自由解剖切面(OMNIVIEW)显示蚓部矢正中切面并评价蚓部发育的应用价值。
　　2、分别应用三维超声和MRI测量不同孕周胎儿的蚓部相关数据，力求获得定量评估正常胎儿小脑蚓部发育的参考指标，并且对比超声和MRI在测量上的相关性。
　　3、对比产前超声及胎儿 MRI在后颅窝囊性异常的诊断和相关测量，评估二维联合三维超声和MRI诊断胎儿后颅窝囊性异常的能力和相关性。
　　材料与方法:
　　一、研究对象
　　1、二维及三维超声对比评价组
　　本组病例包括中晚期妊娠经多次检查确定无明显异常的胎儿362例，孕妇年龄20-41岁，孕周18-32周。
　　2、超声测量组
　　本组病例包括中晚期妊娠经多次检查可排除幕下结构异常的胎儿600例，孕妇年龄19-53岁，孕周18-32周，每个孕周40例。
　　3、MRI测量组
　　本组病例包括中晚期妊娠经多次检查可排除幕下结构异常的胎儿520例，孕妇年龄15-48岁，孕周26-38周，每个孕周40例。
　　4、超声和MRI对比测量组
　　选择70例幕下结构正常的胎儿在24h内同时完成超声及MRI检查，孕妇年龄19-44岁，孕周26-32周，每个孕周10例。
　　5、异常病例组
　　收集2012年1月-2015年1月来我院行产前检查并发现后颅窝囊性异常的胎儿，共91例，孕妇年龄20-46岁，孕周22-38周。
　　二、检查方法
　　（一）二维经腹超声检查方法
　　首先应用二维超声显示小脑横切面，观察小脑及蚓部形态，测量小脑延髓池深度(Cisterna Magna, CM)。然后尽量使探头平行于中缝及前囟门获得胎头矢正中切面，并测量蚓部前后径（Anteroposterior, AP）、上下径(craniocaudal，CC)和脑干—小脑蚓部角(brainstem-vermis angle，BV)。
　　（二）三维超声重建方法
　　1、OMNIVIEW技术
　　在小脑横切面获取胎头容积数据，启动容积对比成像(Volume contrast imaging，VCI)功能，设定容积厚度为2mm，选择OMNWIEW功能，沿脑中线手动划直线，即可显示小脑蚓部矢正中切面，评价蚓部，测量AP径，CC径和BV角。
　　2、三维容积断层技术(tomographic ultrasonographic imaging，TUI)
　　在小脑横切面获取胎头容积数据，启动VCI功能，设定容积厚度为2mm，选择TUI功能，在A平面将取样点定于两小脑半球之间的蚓部，再选择C平面，即可获得连续矢状切面图像，位于中间的一张为胎头矢正中切面图像，评价蚓部，测量AP径，CC径和BV角。
　　（三）MRI检查方法
　　孕妇排空膀胱后仰卧接受检查，孕晚期、尤其是羊水过多时采取左侧卧位，保持平静呼吸，用腹带适当固定腹部。先判断胎儿体位，再调整成像角度行胎儿MR成像。T1wI采用TurboField Echo，TR10 ms，TE4.6 ms; T2wI采用高分辨力单激励快速自旋回波(single-shot turbo spin echos，SSh-TSE)序列，TR635～640 ms，TE150ms;层厚4.5～5.0 mm，层间距4.5～5.0 mm，矩阵256×256，梯度场40 mT/m，切换率150T/m/s，8通道体部相控阵线圈。在T2wI上显示胎头矢正中切面，测量小脑蚓部的AP径、CC径，BV角及小脑延髓池深度。
　　三、统计学分析
　　采用SPSS17.0统计软件，所有计量资料均用均值和标准差表示，应用t检验进行组间均数比较，用相关回归分析法进行变量间的相关性分析和回归分析，建立有关变量间的回归方程。并应用方差分析和t检验对方程进行显著性和拟合度分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
　　结果:
　　1、二维及三维超声对比评价组
　　二维超声可获得188例胎儿的蚓部矢正中切面，显示率51.9％(188/362);三维超声可获得360例胎儿的蚓部矢正中切面，显示率99.4％(360/362)。在获得的蚓部矢正中切面上，二维超声在蚓部原裂、脑于、小脑幕的显示率分别为81.9％、93.6％、90.4％;三维OMNIVIEW技术在蚓部原裂、脑干、小脑幕的显示率分别为82.2％、68.9％、72.5％;三维TUI技术在蚓部原裂、脑干、小脑幕的显示率分别为81.4％、68.3％、72.5％。二维及三维超声测量显著相关(R2AP=0.990; R2CC=0.987R2BV=0.881 P＜0.001)
　　2、超声测量组
　　三维超声测量蚓部AP径与孕周呈直线相关(r=0.988 P＜0.001)，回归方程为y=0.711x-7.024(y:AP径，x:孕周)(R2=0.977 P＜0.001);蚓部CC径与孕周呈直线相关(r=0.989 P＜0.001)，回归方程为y=0.881 x-8.518(y:CC径，x:孕周)(R2=0.979P＜0.001)。BV角平均值(7.62±1.67)°，各孕周组间差异无统计学意义（P＞0.05）。
　　3、MRI测量组
　　MRI测量蚓部AP径与孕周呈直线相关(r=0.936 P＜0.001)，回归方程为y=0.696x-6.522(y:AP径，x:孕周)(R2=0.877 P＜0.001)。蚓部CC径与孕周呈直线相关(r=0.965 P＜0.001)，回归方程为y=0.796x-5.931(y:CC径，x:孕周)(R2=0.931P＜0.001)。BV角平均(7.69±1.66)各孕周组间差异无统计学意义（P＞0.05）。
　　4、三维超声和MRI对比测量组
　　三维超声和MRI在相关数据测量上显著相关(R2AP=0.951;R2CC=0.959;R2BV=0.94;R2CM=0.942;P＜0.001)。
　　5、异常病例组
　　纳入研究共91例胎儿，包括Dandy-Walker畸形，蚓部发育不良，巨小脑延髓池和Blake's囊肿，超声及MRI在后颅窝囊性异常诊断完全符合的病例83例，占91.2％(83/91);91例中，产前三维超声可获得62例胎儿的蚓部矢正中切面并进行测量，该62例胎儿的诊断与MRI一致，测量也显著相关(R2AP=0.963;R2CC=0.964;R2BV=0.982 P＜0.001)。超声和MRI在91例胎儿小脑延髓池的测量也显著相关(R2CM=0.968 P＜0.001)。蚓部AP径、CC径的Z分数和BV角在不同类型后颅窝囊性异常有差异。
　　结论:
　　1、三维超声比二维超声更易获得蚓部矢正中切面，可快速评估蚓部的形态，并完成蚓部的相关测量，在常规产前超声检查中可能更有应用价值。三维超声新后处理技术OMNIVIEW技术操作简便，灵活，可较好地显示小脑蚓部的矢正中切面，有利于快速评价，具有一定临床价值。
　　2、本研究分别应用三维超声和MRI测量了蚓部的CC径、AP径和BV角，获取了小脑蚓部发育的有效参数，这些数据可能为诊断小脑蚓部发育异常提供重要的参考价值。三维超声和MRI都可以很好的对胎儿蚓部的相关参数进行准确测量，两种方法的测量明显相关。
　　3、三维超声多平面成像结合二维超声可以较好的显示颅后窝结构并诊断颅后窝囊性异常，但受技术因素影响可使超声诊断能力下降。联合超声和MRI可以互相弥补各自的不足，为后颅窝异常提供更多诊断信息，有助于分娩结局的有效指导。
　　4、测量胎儿小脑蚓部AP径、CC径和BV角有助于诊断后颅窝囊性异常并进行分类及预后评估。超声和MRI对后颅窝囊性异常胎儿的参数测量显著相关。

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