宁夏职工基本医疗保险门诊统筹补偿方案测算研究——基于门诊统筹疾病谱的研究

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摘 要

样本医疗机构在人、财、物等方面均达到常见病、多发病、门诊慢病、门诊大病服务能力要求。医疗机构不仅可以

2.完善门诊统筹疾病谱，确定合理补偿范围

3.控制门诊统筹疾病费用，防止加重患者医疗费用负担

4.提高门诊补偿比，促进门诊和住院患者合理分流

第一章 绪论

1.研究背景及意义

2.研究目的

3.研究内容

4.研究方法

4.1.1样本选择

4.1.2资料来源

4.2资料分析方法

4.3.3受益面

4.4.4受益度

4.4.5资金使用率

5.技术路线

第二章 样本县职工基本医疗保险门诊统筹政策实施现状分析

1.职工基本医疗保险门诊统筹政策介绍

2.职工基本医疗保险基金使用情况分析

3.职工基本医疗保险门诊统筹补偿方案实施效果分析

3.1样本县职工基本医保门诊补偿效果分析

3.2样本县职工基本医保住院补偿效果分析

3.3.1样本县参保职工受益面分析

3.3.2样本县参保职工受益度分析

3.3.3样本县参保职工资金使用率分析

3.3.4Pearson相关分析

4.职工基本医疗保险门诊统筹问题与不足

4.1门诊统筹疾病谱不完整

4.2门诊医疗费用不断增长

4.3医保基金筹资压力增大

4.4医疗保险基金浪费严重

第三章 样本医疗机构门诊服务能力现况分析

1.样本医疗机构服务能力情况

2.样本医疗机构现有门诊疾病谱分析

第四章 样本县职工基本医疗保险门诊统筹疾病谱的筛选与确定

1.1基于样本医疗机构平均住院日和住院次均费用的疾病筛选

1.2专家小组讨论结果

2.基于专家讨论的门诊统筹疾病谱的确定

第五章基于门诊统筹疾病谱确定的医保基金科学分割研究

通过第二章对宁夏职工基本医保门诊统筹补偿方案实施效果的分析，得出职工门诊统筹政策在一定程度上

1.门诊统筹疾病谱部分代表性疾病住院补偿基金的测算

基于文献复习，参考不同疾病各个项目的标准定价及2016年不同疾病的住院次均费用，在不考虑并发症的前提

2.门诊与住院补偿基金分割比例的测算

3.门诊统筹疾病谱部分代表性疾病门诊补偿基金的测算

4.门诊补偿比的模拟测算

第六章 门诊统筹疾病谱影响机制及费用影响因素研究

1.门诊统筹疾病谱影响机制研究

1.1管理方

1.2供方

1.3需方

1.4监管方

2.门诊统筹疾病费用影响因素研究

第七章 讨论与建议

1.讨论

1.1实施门诊统筹政策后，门诊补偿基金逐年增加

1.2实施门诊统筹政策后，门诊补偿效果显著提高

1.3实施门诊统筹政策后，门诊受益情况明显扩大

1.4确定了更加完整的门诊统筹疾病谱

1.5确定了较为科学合理的门诊统筹补偿方案

2.建议

2.1提高医疗机构门诊服务能力，以适应门诊统筹疾病谱的改革

2.2完善门诊统筹疾病谱，确定合理补偿范围

2.3控制门诊统筹疾病费用，防止加重患者医疗费用负担

2.4提高门诊补偿比，促进门诊和住院患者合理分流

2.5控制基金风险，协调好门诊和住院的基金分割

3.主要创新点

4.研究不足

4.1关于门诊统筹疾病谱确定的缺陷

4.2关于门诊补偿比与门诊住院基金的分割

参考文献

文献综述

致 谢

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