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远端胃癌术后胃瘫发生的危险因素分析及Cajal间质细胞在其发生中的作用探讨

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前言

文献回顾

1 胃癌现况分析

2 术后胃瘫综合征

3 Cajal间质细胞（Interstitial cells of Cajal, ICC）

第一部分 远端胃癌根治术后胃瘫发生的临床危险因素分析

1 材料

2 方法

3 结果

4 讨论

第二部分 Cajal间质细胞在远端胃癌根治性切除术后胃瘫发生中的作用探讨

1 材料

2 方法

3 结果

4 讨论

小结

参考文献

附录

个人简历和研究成果

致谢

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摘要

背景：
　　胃癌是全世界最常见的恶性肿瘤之一，其发生率和死亡率在男性中分别高居第四位和第三位，约占全部男性恶性肿瘤的10.1％。在女性中，其发生率和死亡率均位居第五位，约占全部女性恶性肿瘤的7.2%。我国胃癌现况更为严峻，约占全部人群恶性肿瘤的12.7%。随着临床检验技术、影像学技术、免疫组织学技术、生化技术、肿瘤靶向药物等的应用及手术技术和手术相关器材的快速发展，胃癌的检出与治疗已取得显著进步。但是，大约有20%的患者由于术后并发症的发生，在肿瘤根治术后，难以回归正常生活，忍受着身心的病痛折磨。远端胃癌根治性切除术后胃瘫综合征(postsurgical gastroparesis syndrome, PGS)的发生便是其中之一。
　　PGS是患者于手术后出现的一种复杂病症，其临床表现主要是患者在手术后胃排出口不存在机械性梗阻的情况下出现餐后早饱、恶心、呕吐、腹胀、上腹疼痛等症状。常由上腹部手术引起，特别是胃切除手术或胰腺切除手术，有时也见于下腹部手术，例如妇科或产科手术以及结直肠手术，其发生率约为0.4–19.0%不等。常与胃蠕动无力、排空延缓、功能异常等有关。PGS发生后，胃肠道功能的恢复往往需要数周、数月或者更长时间，患者常继发性出现乏力、体重显著减轻、营养不良，需要延长住院时间并长期进行肠外营养（parenteral nutrition, PN）支持，对患者及其家庭带来严重的经济和心理负担。因此，对远端胃癌术后胃瘫患者的临床资料通过统计学分析，寻找与PGS发生相关的临床危险因素，指导临床工作中采取有效的预防措施，减少PGS的发生，对患者及其家属具有重要意义。
　　目前，Cajal间质细胞（interstitial cells of Cajal, ICC）作为胃肠道慢波活动的起搏器和传导者已得到广泛证实。根据文献报道，在糖尿病性胃瘫、非特异性胃瘫中有关ICC数量减少的临床报道不在少数，但关于PGS患者的病理结果中ICC的变化情况罕见试验报道。在临床工作中，我们常常可以看到，对于那些年龄相仿、病情相似、治疗方法相同、接受同一术者治疗的患者，结局经常有所不同，有的顺利康复，有的却发生了胃瘫。并且，结直肠术后胃瘫或者其他非胃肠道手术（如妇产科手术）后PGS的发生也屡有报道。因此，我们决定通过试验初步探索一下PGS患者术前胃组织中ICC在细胞水平上是否存在本身数量的减少，导致对周围环境变化耐受较差，在经历手术的创伤应激后丧失了自发产生慢波及传导神经兴奋的作用。
　　目的：
　　1．寻找与远端胃癌术后PGS发生相关的临床危险因素。
　　2．观察远端胃癌术后PGS患者与未出现PGS患者胃组织标本中ICC数量。
　　方法：
　　收集2014年1月至2016年12月期间于第四军医大学唐都医院普外科行远端胃癌根治性切除术的380例患者临床资料，根据有无发生PGS将其分为胃瘫组（20例）和术后正常对照组（360例）。PGS的诊断主要根据患者的临床表现、影像学检查、胃镜检查以及上消化道造影检查。
　　1.统计两组患者的一般资料，包括：性别、年龄、体重指数、伴随疾病（高血压、冠心病及其他如阑尾炎等）、ASA麻醉分级、NRS2002评分、术前有无化疗、术前有无幽门梗阻、术后血糖值以及术后每日输液量；肿瘤学资料，包括：肿瘤部位、肿瘤大小、TNM分期；手术相关资料，包括：手术方式、吻合方法、手术时间、术中出血量、术中有无输血、淋巴结清扫数目、肿瘤切缘距离、残胃大小；营养学指标，包括：术前及术后第1天、第3天、第5天血红蛋白、白蛋白；炎性指标，包括：术后第1天、第3天、第5天CRP、PCT，术前和术后第1天、第3天、第5天白细胞计数、中性粒细胞百分率、淋巴细胞百分率。
　　对两组患者的一般资料、肿瘤学资料、手术相关资料、营养学指标及炎症指标分别采用SPSS19.0软件进行统计学分析。连续性计量资料以均数±标准差（χ±s）表示，采用独立样本t检验。计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率进行分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。
　　2.按照1:2的比例从对360例对照组中筛选出40例远端胃癌根治术后未发生PGS的患者，根据年龄、性别、BMI及病理分期与胃瘫组患者进行匹配。取这20例胃瘫患者及与其匹配的40例对照组患者的远切缘和近切缘全层组织，采用c-kit抗体进行免疫组化标记，在高倍镜下分别观察两组患者近切缘和远切缘组织中ICC的表达情况。
　　ICC数量的统计结果采用均值±标准差（χ±s）表示，采用独立样本t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。
　　结果：
　　1．两组患者临床资料比较:胃瘫组患者年龄显著高于对照组（64.1±8.9 vs55.5±10.2，P=0.005），差异具有统计学意义。胃瘫组患者术后血糖浓度≥8mmol/L的比例显著高于对照组（25%vs6.1%，P=0.009），差异具有统计学意义。胃瘫组患者白蛋白值普遍低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。其他资料两组患者均未见统计学差异（P＞0.05）。
　　2．两组患者Cajal间质细胞免疫组化结果对比：胃瘫组患者无论是近切缘（2.10±1.12 vs6.20±1.89，P＜0.01），还是远切缘（2.15±1.18 vs6.25±1.95，P＜0.01），其Cajal间质细胞的表达量均低于对照组患者，差异具有统计学意义。
　　结论：
　　1．远端胃癌患者的年龄与术后胃瘫的发生密切相关，尤其是对于年龄≥65岁的患者；
　　2．远端胃癌根治术后患者血糖浓度的升高与术后胃瘫的发生密切相关，尤其是对于术后血糖浓度≥8mmol/L的患者；
　　3．远端胃癌患者血中白蛋白浓度与术后胃瘫的发生密切相关，尤其是对于术前白蛋白浓度＜35g/L、术后白蛋白浓度＜30g/L的患者；
　　4．远端胃癌术后胃瘫患者胃近切缘、远切缘组织中Cajal间质细胞的数量均显著低于对照组患者。

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