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红细胞分布宽度对胆道狭窄的诊断及预后价值

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文献回顾

一、胆道良恶性狭窄流行病学回顾

二、胆管良恶性病变的鉴别诊断及相关诊断技术的进展

三、红细胞分布宽度近年的研究热点

实验一 RDW对胆道良恶性狭窄的诊断价值引言

1 方法

2 结果

3 讨论

4 小结

实验二 RDW对ERCP术后恶性胆道狭窄患者生存期的预测价值

1 方法

2 结果

3 讨论

4 小结

参考文献

个人简历和研究成果

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摘要

背景:
　　胆道良恶性狭窄鉴别诊断较为困难,两者临床症状相似,病变部位不易直接观察,相关检查手段判断良恶性的敏感性和特异性均不理想。病理诊断是金标准,但标准的胆道刷检的阳性率仅为45％,超声内镜下细针穿刺活检(EUS-guided fine-needle aspiration EUS-FNA)仅适用于有明显包块的胆道病变,并可能有针道转移的风险。管腔内超声检测(Intraductal ultrasonography IDUS)无法取得标本用于诊断,而一些新的检查手段如胆道镜及SPYGLASS操作系统、共聚焦激光显微内镜(Confocal laser endomicroscopy CLE)等技术目前只是初步应用于临床,费用高昂,具体效果尚需进一步观察。而血清学检查癌胚抗原(Carcino embryonic antigen CEA)及糖类抗原199(Carbohydrate antigen199 CA19-9)的敏感度和特异度需要进一步提高。因此,发现新的用于协助胆道良恶性疾病诊断的方法将有重要意义。
　　对于恶性胆道狭窄,部分患者发现时已处于癌症晚期或者因为身体机能差、经济困难无法行外科手术及放化疗,往往仅适合通过内窥镜逆行胰胆管造影术（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography ERCP)或者经皮经肝胆管引流(Percutaneous transhepatic cholangiodrainage PTCD)姑息性的解除胆道梗阻的治疗。目前尚缺乏这类患者的生存期数据,其相关危险因素也不清楚。对 ERCP术后胆道恶性狭窄患者生存期进行预判,将有助于术中选择不同类型的胆道支架以及术后治疗方式的选择。
　　近年来研究发现,红细胞分布宽度(Red cell distribution width RDW)不仅可用于指导贫血的诊断,而且可有效对部分恶性肿瘤进行鉴别诊断,并且是多种疾病生存期的预后因素。但目前 RDW与胆道恶性狭窄相关研究仅有一篇报道,其发现了RDW在胆道恶性狭窄病变中明显升高。然而,RDW在不同狭窄部位、不同狭窄病因上是否有别?RDW与公认的CA19-9、CEA等肿瘤标志物相比有无优势?RDW与胆道恶性狭窄ERCP术后患者的生存期有无相关性?目前这些问题仍不清楚。
　　目的:
　　本研究的目的包括:1、探讨RDW对胆道良恶性狭窄的诊断价值;2、分析RDW对于恶性胆道狭窄ERCP术后的患者生存期的影响。
　　方法:
　　实验一的患者来自第四军医大学西京消化病医院2009年1月至2012年8月住院的胆道狭窄患者。恶性病变入选标准(符合其中一项):病理结果为恶性——超声检测(Ultrasound US)或计算机断层扫描(Computer tomography CT)、EUS-FNA引导下穿刺、手术后病理;内镜下或者影像学发现肿瘤侵犯血管、发生远处器官转移或临近脏器侵润证据;半年内病情持续恶化、死亡或影像学表现为恶性进展。良性病变入选标准:病理、影像或内镜检查未发现明确恶性证据或者随访1年以上,病情无恶性侵袭进展表现。收集患者首次发病后入院的化验资料和影像学资料,主要包括临床症状、影像学资料、ERCP资料、血常规、CA199、CEA、病理结果等。胆道狭窄部位按胆囊管汇合处分为近端及远端胆管狭窄。恶性狭窄的病因分为:胆管癌、壶腹癌、胰腺癌、肝癌、胆囊癌及其他转移癌等。良性狭窄的病因分为:硬化性胆管炎、胆总管囊肿、手术损伤、慢性胰腺炎、肝移植和其他不明原因等。比较RDW在胆道良恶性狭窄总体及各部位各病因之间的差别。
　　实验二的患者来自第四军医大学西京医院消化内科2012年8月至2013年12月住院初次行 ERCP术的胆道恶性狭窄患者。胆道恶性狭窄诊断标准同实验一。排除标准:既往曾行 ERCP治疗,即已行金属或塑料支架胆道内植入术后;良性胆道狭窄或不确定原因的胆道狭窄;ERCP后患者又进行了外科肿瘤切除、化疗或放疗。收集患者基本资料,包括年龄、性别、临床症状、首次发病时的影像学及RDW。病变的病因及梗阻部位判断同上。分析RDW对总体以及分层分析RDW对不同部位来源的恶性狭窄患者生存期的影响。
　　本研究为单中心资料的回顾性研究,该研究经过西京医院伦理委员会认证。定量数据采用均数±标准差描述,组间RDW均数比较采用t检验,率的比较采用卡方检验或Fisher精确概率,RDW与CEA、CA1-99相关性比较采用Spearman分析。Cox比例风险回归分析各因素与生存期的关系。RDW对于各狭窄原因及部位预后价值用生存曲线描述,检验用Log-rank检验。P值均取双尾,P<0.05为差异有统计学意义。应用SPSS17.0软件进行统计学分析。
　　结果：
　　实验一 RDW对胆道良恶性狭窄的诊断价值
　　1.收集135例恶性胆道狭窄及53例良性胆道狭窄资料进行对比分析。两组间年龄、性别以及主要临床症状之间有统计学差异(P<0.05);
　　2.胆道恶性狭窄的RDW值明显高于良性狭窄组(0.160±0.022 vs.0.140±0.015),两者对比差别有统计学意义(P<0.05)。以RDW>0.15为诊断界值,其诊断恶性胆道狭窄的灵敏度和特异度分别为81%和47%。
　　3.RDW值在各良性胆道狭窄的病因中有统计学差异((P<0.05),其中肝移植、硬化性胆管炎所致良性狭窄的RDW值(0.160±0.012及0.160±0.022)高于其他良性胆道狭窄(RDW<0.14)。
　　4.在远端胆道狭窄时恶性病变的RDW均值显著高于良性组(0.157±0.022 vs.0.139±0.015),两者比较有显著性差异(P<0.001)。
　　5.Spearman分析显示,RDW值与CA-199两者无明显相关性(r=0.099,P=0.201),与CEA也无明显相关性(r=0.115,P=0.152)。
　　实验二 RDW对ERCP术后恶性胆道狭窄患者生存期的预测价值
　　1.共收集152例恶性胆道狭窄患者资料。入组患者平均年龄67.1±11.1,男性占58.5%;主要临床症状为黄疸(占91.1%);低位狭窄占57.9%;总体 RDW值0.16±0.03,其中RDW≥0.15共106人,占69.7%。不同肿瘤类型的生存期有区别,以胆管癌(中位生存时间为154天)为基准,转移癌(中位生存时间为34天,OR=3.63)和肝癌(中位生存时间为90天,OR=3.19)死亡风险比较高,而乳头癌(中位生存时间为516天,OR=0.28)则较低。
　　2.RDW是影响 ERCP术后胆道恶性狭窄患者生存期的危险因素(P<0.05)。其中RDW<0.15的患者中位生存时间是254天(95% CI,130.1-378.0天),RDW≥0.15的患者中位生存时间是128天(95%CI,82.1-174.0天)。
　　3.对病变部位的分层分析发现,RDW是影响远端恶性胆道狭窄生存期的因素(P<0.05)。其中RDW<0.15的患者中位生存时间是501天(95%95%CI,179.2-822.8天),RDW≥0.15的患者中位生存时间是209天(95%CI,166.1-251.9天)。
　　4.对肿瘤类型的分层分析发现,RDW是影响胆管癌生存期的因素(P<0.05)。其中RDW<0.15的患者中位生存时间是254天(95%CI,203.3-304.7天),RDW≥0.15的患者中位生存时间是74天(95%CI,21.2-173.7天)。
　　结论:
　　1.RDW对于胆道良恶性狭窄的诊断有一定的价值,以RDW>0.15为诊断界值,其诊断恶性胆道狭窄的灵敏度和特异度分别为47%和81%。
　　2.RDW与既往肿瘤相关生化指标CA19-9及CEA无明显相关性,可独立此两项指标应用于恶性胆道狭窄的诊断。
　　3.RDW是影响 ERCP术后胆道恶性狭窄预后的因素,在胆管癌及远端胆道恶性狭窄中具有统计学意义;胆管癌患者RDW>0.15时中位生存期小于3个月,可参考指导ERCP术中放置胆道塑料支架。

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