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复旦大学附属妇产科医院10年输卵管性不孕症回顾性分析——一种新输卵管评分系统的探讨

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摘要

背景：输卵管具有拾卵、运送精子和早期胚胎的功能,又是正常的受精场所。输卵管性不孕症(tubal factor infertility,TFI)是女性不孕症中最常见的原因之一。如何正确诊断输卵管不孕及其严重程度,并相应地选择治疗手段,一直是很多人都在探讨与探索的问题。
　　 目的：本研究就我院既往10年内住院行输卵管整形术的TFI病例进行回顾性研究,同时探讨一种新的输卵管评分系统,研究其影响因素、与HSG(hysterosalpingogram,子宫输卵管碘油造影)结果的关系,评估输卵管条件及输卵管整形术的能力等,更重要的是通过随访患者的手术预后情况,评价这种评分系统对手术预后的预估能力,并进一步优化这一评分系统。
　　 方法：回顾性分析1998-2007年复旦大学附属妇产科医院行输卵管整形术患者的病史资料,根据出组和入组标准筛选患者,并对2003年-2007年病例进行电话随访,填写调查表,并对所得资料进行非参数检验、x2检验、二分类Logistic回归分析等。
　　 结果：本研究共统计了1290例行输卵管整形术的患者,其中行腹腔镜输卵管整形+通液术者1055例,占81.8％;行宫腹腔镜联合输卵管整形+通液者215例,占16.7％;经腹输卵管整形+通液术者20例,占1.6％。患者平均年龄29.6岁,最小20岁,最大44岁。术前病史中,曾有明确盆腔炎病史者占15.2％,共196例,盆腔感染在AFS-r盆腔粘连评分中显示分数偏高,在新输卵管评分系统术前评分中与无感染病史者无明显差异。1290例病例中,曾行人流术者643例,占总例数49％;人流术史对两种评分系统都有偏向重度的影响。患者术前有输卵管妊娠史者87人,占总例数6.7％;行患侧输卵管切除者42人,占48.3％。患侧输卵管切除术在新输卵管评分系统中显示分值偏高。术前曾行HSG术者1120例,共1878条输卵管,其中有明确部位提示的共1548条,伞端粘连或阻塞的有1418条(91.6％),峡部或壶腹部阻塞30条(1.9％),近端阻塞100条(6.45％);完全阻塞的共1168条。另有59条(3.1％)阻塞情况不明确。腹腔镜探查+通液术1055例,共1718条输卵管。其中有明确部位提示的共1286条,伞端粘连或阻塞的有1206条(93.8％),峡部或壶腹部阻塞11条(0.9％),近端阻塞69条(5.4％);完全阻塞的共1184条。HSG作为术前输卵管情况的检查,在对输卵管各通畅程度的判断上准确性很高,达83％。而在判断阻塞率时,其灵敏度达86％,特异度达89％。但假阳性率有10％,假阴性率为13％。在判断输卵管阻塞部位时尚有欠缺,与腹腔镜探查结果一致性较差。HSG通畅程度的结果与新输卵管评分系统术前评分存在相关性,阻塞程度越大,尤其是当HSG显示通而极不畅或完全阻塞时,术前评分越高。2003-2007年随访有效人数469例,随访率45％,随访时间1年至6年不等。术后宫内妊娠133例,占总随访病例的27.9％,发生时间在1月到46月不等,1年内发生者占79.7％,累计两年内发生者占93.2％。术后异位妊娠59例,占总随访病例13％,发生时间在1月到47月间,1年内发生者占57.4％,累计2年内发生者占93.4％。术后2年内未孕者291例,占总有效人数的62.0％。手术方式与预后没有明显联系。新输卵管评分系统术前评分与手术预后联系最为紧密,其在术后不孕和宫内妊娠上的诊断效能均高于AFS-r盆腔粘连评分。但在分辨宫内妊娠与异位妊娠两种预后时,两种评分系统均未显示明显优势。输卵管伞端结构、输卵管形态以及输卵管通畅程度三项观察项目与手术预后密切相关。
　　 结论：新输卵管评分系统客观准确地反映术中探查输卵管条件的真实情况。术前评分与HSG通畅程度结果有一定相关性,术后评分与最大差值半定量地反映了输卵管整形术对输卵管条件的改善能力;在与AFS-r盆腔粘连评分的比较中,新输卵管评分系统术前评分对手术预后的诊断效能更高。HSG作为筛查检验在判断输卵管通畅程度时总准确率达83％,仍然是目前筛查输卵管性不孕症最为广泛使用的方式。输卵管整形术对输卵管条件的改善意义重大,469例有效随访病例中,术后正常妊娠133例,占总随访病例的27.9％,1年内发生者占。79.7％,累计两年内发生者占93.2％。新输卵管评分系统的改进与可行性还需临床前瞻性研究来进一步探讨。

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