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维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱分析和高通量血液透析联合血液灌流治疗终末期肾病患者疗效临床研究

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第一部分维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱回顾性分析

前言

对象和方法

结果

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第二部分 维持性血液透析患者血磷变异与生存关系分析

前言

对象和方法

结果

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第三部分高通量血液透析联合血液灌流治疗终末期肾病患者临床研究

前言

对象和方法

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摘要

目的：国内外研究表明，钙磷代谢紊乱与慢性肾脏病（CKD）患者的心血管事件及预后密切相关，尤其是终末期维持性血液透析患者。因此，本研究回顾性分析上海交通大学医学院附属仁济医院血透中心维持性血液透析（MHD）患者血清钙、磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）检测结果，评价MHD患者钙磷代谢状况，探讨维持性血液透析(MHD)患者血磷变异(血磷标准差SD)与患者全因死亡的关系，并对MHD患者进行高通量血液透析联合血液灌流（HFD+HP）治疗，观察其对MHD患者临床及血 FGF-23水平影响，并对患者进行生活质量评估，探讨HFD+HP治疗对MHD患者临床及生活质量的影响。
　　方法：1）维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱回顾性分析，入选2007年1月1日到2013年12月31日七年期间，仁济医院血透中心透析龄大于等于3个月MHD患者528例，随访患者从入选至患者死亡、终止血液透析、转肾移植、转其他中心、失随访或至研究终止日期的临床及实验室检查资料。所有入选患者每3个月测定血清白蛋白、血钙，血磷，血iPTH。依据KDOQI和KDIGO指南血钙、磷和iPTH靶目标，分析MHD患者血总钙、血磷和血iPTH达标率，并分析年龄、性别、透析频率、透析龄对血总钙、血磷和血iPTH分布影响。
　　2）维持性血液透析患者血磷变异与生存关系分析，入选患者同“1）维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱回顾性分析”，因资料不全排除40人。
　　3）高通量血液透析联合血液灌流治疗终末期肾病患者临床研究，入选35例 MHD患者，每周三次透析，其中高通量血液透析(2次/周)，HFD+HP(1次/周)。共治疗随访12个月，自身对照。所有患者入选前已行每周三次高通量透析12个月及以上。所有患者每3个月测定血常规、血清白蛋白、血钙，血磷，血 IPTH等指标。第0，6，12月测定血 FGF23，IL-6。研究开始和结束时分别使用SF-36量表评价患者生活质量指数。
　　结果：1)MHD患者平均年龄63.1±15.0岁，其中男性295例（占60.2％）。血总钙、血磷和iPTH达标率分别为51.3%、39.0%、26.1%。女性血总钙平均水平明显高于男性（2.34±0.23mmol/L vs2.28±0.20mmol/L，P=0.024）。非老年患者（年龄小于65岁）血磷和血iPTH明显高于老年患者（年龄大于65岁）[血磷（2.02±0.40 vs1.75±0.40，P＜0.001）、iPTH(352.36（180.14,589.25） vs223.76（122.36,381.82）,P＜0.001)]。18%MHD患者 iPTH大于600pg/ml，25.6% MHD患者 iPTH小于150pg/ml。每周3次血透组血磷水平显著低于每周2次血透组（1.87±0.42 mmol/L vs1.95±0.41 mmol/L，P=0.043）。而每周3次血透组血钙水平显著高于每周2次血透组（2.32±0.21mmol/L vs2.27±0.22 mmol/L，P=0.022）。透析龄5年及以上患者血总钙(2.35±0.22mmol/L vs2.23±0.18mmol/L，P＜0.0001)、血磷(1.95±0.41mmol/L vs1.84±0.44mmol/L，P=0.027)、血 iPTH(443.17±393.76pg/ml vs285.19±282.95pg/ml，P＜0.0001)都显著高于透析龄5年以下患者。
　　2）血磷高变异组患者全因死亡率显著高于血磷低变异组（19.0%vs24.9%，P=0.007）。Kaplan-Meier分析显示血磷高变异组患者全因死亡的生存率显著低于血磷低变异组（75.1% vs81.0%，Log rank8.889，P=0.003），但血磷高变异组患者心血管死亡生存率与血磷低变异组无差异,（92.5%vs94.3%，Log rank2.972，P=0.085）。血磷达标组与血磷未达标组的生存率并无明显差异（78.9% vs77.6%，P=0.821）。Kaplan-Meier分析显示，在血磷达标患者中，血磷高变异性患者生存率显著低于血磷低变异性患者（73.3%vs81.5%，Log rank3.962，P=0.005）。但血磷未达标患者中二者无统计学差异（77.9%vs80.0%，Log rank2.739，P=0.236）。每周2次血透患者与每周3次血透患者血磷达标率无统计学差异（37.2% vs37.5%，P=0.521）。每周2次血透患者Kaplan-Meier分析显示血磷高变异组与血磷低变异组患者生存率无显著差异（80.2%vs83.3%，Log rank0.780，P=0.377），而每周3次血透患者Kaplan-Meier分析显示血磷高变异性组生存率显著低于血磷低变异性组（71.9% vs79.5%，Log rank9.438，P=0.002）。Cox回归分析显示，血磷变异性增加(RR=1.797，95％CI为0.940～3.470，P=0.081)、老龄患者（＞65岁）年龄增加(RR=2.118，95％CI为1.283～3.495，P=0.003)和血清白蛋白低于35g/L(RR=0.494，95％CI为0.259～0.940，P=0.032)是MHD患者全因死亡独立危险因素。
　　3）完成12个月随访患者共33例，平均年龄为59.06±0.64岁，平均透析龄178.94±51.50月。与研究开始时相比，随访期间患者血红蛋白，血清前白蛋白，血清白蛋白，血钙，血磷，iPTH无显著改变。血FGF23在治疗6个月后较治疗开始时显著下降（6957.22±3487.09 pg/ml vs5543.89±3854.77 pg/ml，P=0.046），并在治疗12个月后进一步显著下降（6957.22±3487.09 pg/ml vs5146.20±3976.13 pg/ml，P=0.006）。血IL-6在治疗6个月后较治疗开始时显著下降（27.69±20.78 ng/L vs15.43±11.82 ng/L，P=0.015），在治疗12个月后进一步显著下降（27.69±20.78ng/L vs15.21±10.47ng/L，P=0.015）。随访12月后MHD患者生理功能、生理职能、社会功能、躯体疼痛、总体健康、活力、情感职能、精神健康变化评分均有显著改善(P<0.05)。
　　结论：1）、MHD患者钙磷代谢控制尚不理想。与每周2次透析相比，每周3次透析可能更有利于控制血磷。透析龄大于5年患者钙磷代谢更难以控制。血钙，血 iPTH，血清白蛋白，年龄，透析龄是影响血磷水平的独立危险因素。2）、MHD血磷低变异性的患者具有较高的生存率。血磷变异性、年龄与血清白蛋白是MHD患者生存的独立危险因素。MHD患者血磷稳定达标有益于患者生存。3）、维持性血透患者HFD联合HP治疗能更加有效清除中大分子尿毒症毒素，是改善MHD患者生活质量的有效治疗方法之一。

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