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非手术疗法对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征治疗效果评价：系统评价和网状Meta分析

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目的： 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive SleepApneaHypopnea Syndrome，OSAHS）是睡眠呼吸障碍的一种，主要表现为睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸浅表，夜间反复发生低氧血症和/或高碳酸血症、睡眠结构紊乱；白天精神不济、生活质量及工作、学习效率降低，远期易发生心、脑、肺等全身多器官的损害，甚至危及生命。2013年美国内科医师学会发布的OSAHS治疗指南，以及我国2015年发表的OSAHS诊治指南（基层版），均推荐持续气道正压通气（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP）为初始治疗方案。目前国内外诸多学者支持采用口腔矫治器（Oral Appliance，OA）、运动锻炼（Exercise）、饮食减重（Dietary weight loss，DWL）等其他治疗方式来改善患者的症状。多种疗法的疗效比较仍存在一定的争议。因此本文旨在采用网状Meta分析的方法探索非手术治疗方法在不同的结局指标上对OSAHS疗效上的差异，为临床决策提供科学依据。 方法： 本研究通过网状Meta分析的方法，以呼吸暂停低通气指数（Apnea-hypopnea Index，AHI）、Ep-worth嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）、氧减指数（Oxygen Desaturation Index，ODI）以及夜间最低血氧饱和度（Minimal Blood Oxygen Saturation in Sleep，Min SpO2）作为次要疗效指标，综合分析了CPAP、智能型持续气道正压通气（Auto-titrating Continues Positive Airway Pressure，APAP）、OA，运动疗法以及减肥疗法之间在治疗OSAHS时疗效上的差异。通过检索数据库PubMed，Embase，Cochrane Library，Wiley Online Library,OVID，Web of Science，中国知网，万方数据以及维普科技期刊数据库获取原始文献。检索时间均限定为2000年1月1日至2018年1月1日，并对相关文献的参考文献进行检索，如有必要进行手工检索。检索关键词包括：“阻塞性睡眠呼吸暂停”，“obstructive sleep apnea”，“OSAHS”，“OSA”，以及“物理疗法”，“physical therapy modality”，“运动锻炼”，“Exercise”，“减重”，“Dietary”，“weight loss”，“reduce weight”，“持续气道正压通气”，“continuous positive airway pressure”“智能型持续气道正压通气”，“auto-adjusting positive airway pressure”，“口腔矫治器”，“oral appliance”，“下颌前伸矫形器”，“mandibular advancement device”等。按照纳入和排除标准对文献进行筛选，符合标准的文献经过质量评价后进行定性描述和定量分析。定量分析依次进行了异质性检验、模型的一致性检验、直接比较与间接比较的一致性检验、效应量的合并、贡献评价、结果排序以及发表偏倚检验。异质性检验采用Q检验，当I2＞50%且P＜0.1认为多个研究间的异质性有统计学意义，可认为多个研究结果有统计学异质性，反之则多个研究间的异质性无统计学意义，可认为多个研究结果具有同质性。合并效应量时，比较了多组疗法治疗后患者结局指标的数值，以均数差（mean difference，MD）及MD的95%置信区间（Confidence Interval，CI）表示，若95%CI不包括零，且P＜0.05时认为差异具有统计学意义。统计分析运用统计软件STATA14.0实现。 结果： 本研究共纳入了74篇随机对照试验（Randomized Ccontrolled Trial，RCT）进入了定性描述和定量分析，文献质量相对较高。不同结局指标纳入定量分析的研究有：AHI共52篇，ESS共52篇，Min SpO2共25篇，ODI共15篇。共纳入受试者6577人，其中干预组3556人、对照组3021人。经统计分析发现，在AHI、ESS、Min SpO2、ODI等指标上，CPAP与APAP之间的差异没有统计学意义；在ESS、Min SpO2、ODI等指标上，APAP、CPAP、OA之间的差异没有统计学意义。以AHI为结局指标时，OA与CPAP、OA与APAP之间的差异有统计学意义[OA vs.CPAP：MD=8.09，95%CI：(3.68，12.49)，P＜0.05；OA vs.APAP：MD=7.65，95%CI：(0.54，14.75)，P＜0.05]。在Min SpO2指标上，运动锻炼与CPAP、APAP差异没有统计学意义，[APAP vs.Exercise：MD=2.55，95%CI：(-6.84,11.93)，P＜0.05；CPAP vs.Exercise：MD=5.20，95%CI：(-2.92,13.33)，P＜0.05；OA vs.Exercise：MD=-1.00，95%CI：(-10.66,8.65)，P＜0.05]。疗效排序结果显示CPAP与APAP疗效较好，OA次之。 结论： 1、CPAP与APAP在AHI、ESS、Min SpO2、ODI、AI等指标上治疗效果上无差异。且APAP在一定程度上可解决传统CPAP在治疗上的缺点。推荐临床医生针对患者具体情况考虑使用APAP代替CPAP来治疗OSAHS。 2、OA与CPAP、APAP在多个疗效指标上没有差异。OA在解决CPAP缺点的同时价格相对低廉，故推荐临床医生针对患者具体情况考虑使用OA治疗。 3、运动锻炼虽然不一定会降低OSAHS患者AHI和ESS水平，但从一定程度上可能缓解患者夜间低氧的情况，在这方面仍需进一步的科学研究来论证。 4、未来在OSAHS的治疗上，推荐采用联合疗法，面向患者，采用针对性、个体化的治疗方案，同时加强药物治疗的研究。在OSAHS的预防上，应当积极进行宣传教育，强化疾病预防工作。

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