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乌司他丁对于重症脓毒症及脓毒症休克患者血管内皮多糖包被影响的机制研究

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参考文献

综述:重症脓毒症及脓毒症休克患者血管内皮多糖包被变化及内皮细胞功能障碍的研究

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摘要

目的：本研究旨在观察和探讨应用乌司他丁对于重症脓毒症及脓毒症休克患者血管内皮多糖包被的影响。
　　方法：本研究纳入2016年6月至2016年12月河北医科大学第四医院重症医学科由于各种部位感染引发脓毒症甚至脓毒症休克病例。纳入标准包括：1)符合SIRS诊断标准：确诊须具备以下四点中的至少两点:a.体温>38℃或<36℃、b.心率>90次/分、c.呼吸频率>20次/分或PaCO2<32mmHg、d.白细胞计数>12*109/L或<4*109/L（或未成熟粒细胞>10％）；2)存在可疑或明确感染灶；3)符合重症脓毒症或脓毒性休克诊断标准：①重症脓毒症诊断标准：脓毒症所致的组织低灌注或器官功能障碍：a.脓毒症所致低血压；b.乳酸水平超过实验室检测正常水平上限；c.即使给予足够的液体复苏，尿量仍然小于0.5ml/kg/h至少2小时；d.非肺炎所致的急性肺损伤且氧合指数﹤250mmHg；e.肺炎所致急性肺损伤且氧合指数﹤200mmHg；f.血肌酐水平﹥2.0mg/dL；g.血胆红素﹥2mg/dL；h.血小板计数﹤100000uL；i.凝血障碍（国际标准化比值﹥1.5）；②脓毒性休克诊断标准：尽管进行了充分的液体复苏，脓毒症诱发的低灌注仍持续存在。脓毒症诱发的组织低灌注：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。排除标准：符合下列任意一项者，予以排除：1)糖尿病史；2)年龄＜18周岁；3)预计住院时间≤24h；4)2周内曾接受化疗治疗；5)孕产妇及哺乳期妇女。于入组0h、24h、72h采集患者临床、实验室指标及生物标志物，主要包括：性别、年龄、入组 APACHEⅡ评分，体温、心率、平均动脉压（Mean Arterial Pressure， MAP）、中心静脉压（Central Venous Pressure, CVP）；监测白细胞计数（white blood cell count， WBC）、乳酸（Lactate， Lac）、C反应蛋白（C-Reactive Protein，CRP）、降钙素原（Procalcitonin，PCT）、细胞间粘附因子-1（Intercellular Adhesion Molecule， ICAM-1）、多配体蛋白聚糖-1（Syndecan-1，SDC-1）。PICCO监测的患者，同时收集肺毛细血管通透性指数（PVPI）。对患者的预后评估包括： ICU住院天数以及28天病死率。根据是否应用乌司他丁，将患者分为乌司他丁应用组（Y组）、非乌司他丁应用组（N组）。以及 APACHE II评分是否大于15分，分别将两组患者分为 L15组（APACHE II评分≧15分）、S15组（APACHE II评分﹤15分）。
　　采用SPSS21.0统计软件进行数据处理及分析，符合正态分布的定量资料用(±s)描述，不符合正态分布的定量资料用 M（QR）描述，符合正态分布的定量资料的两组间的比较用两独立样本 t检验或秩和检验，不同组别率的比较采用卡方检验。
　　结果:
　　1.本研究共纳入29名患者，Y组（应用乌司他丁患者）13例：其中L15（APACHE≧15分）组8人，S15（APACHE﹤15分）组5人；N组（非应用乌司他丁患者）16例：其中L15组11人，S15组5人。包括：胸腔感染21例（72.4%）、腹腔感染6例（20.7%）、血流感染1例（3.44%）、泌尿系感染1例（3.44%）。给予乌司他丁应用的患者占总人数的44.8%。
　　2.应用乌司他丁对于脓毒症患者多糖包被及预后的影响
　　2.1.Y、N两组患者临床基线特征：
　　Y、N两组患者 APACHE II评分、WBC、乳酸、PVPI、PCT、CRP等基线情况无统计学差异（P>0.05）。根据入组时采集血标本提示：SDC-1、ICAM-1数据基线情况无统计学差异（P>0.05）。证明两组患者均衡可比。
　　2.2.Y、N两组分别经过治疗72h后乳酸水平存在差异，（1.17±0.24vs1.71±0.48mmol/L），差异具有统计学意义（P=0.001）。二者PVPI、SDC-1、ICAM-1均无统计学差异（P>0.05）。
　　2.3 Y组患者28天死亡率0，N组患者28天死亡率31%，差异具有统计学意义（P=0.027），二者ICU住院时间无统计学差异（P>0.05）。
　　3.脓毒症患者 APACHE II评分≧15时，应用乌司他丁患者与非乌司他丁应用患者血浆多糖包被水平及预后的比较
　　3.1.L15组中，Y、N两组患者基线特征：
　　Y、N两组患者入组时血标本提示：WBC、乳酸、PCT、CRP、SD C-1以及ICAM-1等基线情况无统计学差异（P>0.05）。根据入科6小时内 PICCO指标提示： PVPI数据基线情况无统计学差异（P>0.05）。证明两组患者均衡可比。
　　3.2. Y、N两组患者经过72h治疗后，乳酸水平存在差异，Y组患者入组72h的乳酸小于N组患者（1.09±0.20vs1.57±0.49mmol/L），差异具有统计学意义（P=0.018），两组患者 SDC-1、ICAM-1、PVPI无统计学差异（P>0.05）。
　　3.3.Y、N两组患者 ICU住院天数、28天病死率无统计学差异（P>0.05）。
　　4.脓毒症患者 APACHE II评分﹤15时，应用乌司他丁患者与非乌司他丁应用患者血浆多糖包被水平及预后的比较。
　　4.1.Y、N两组患者入组时内血标本提示：WBC、乳酸、PCT、CRP、SDC-1、ICAM-1等基线情况无统计学差异（P>0.05）。根据入科6小时内 PICCO指标提示： PVPI数据基线情况无统计学差异（P>0.05）。证明两组患者均衡可比。
　　4.2.Y、N两组患者经72h治疗后，乳酸水平存在差异，（1.3±0.25vs2.02±0.27mmol/L），差异具有统计学意义（P=0.003）， Y组患者72hPVPI小于N组患者（4.28±1.75 vs12.16±4.95%）差异具有统计学意义（P=0.008）， Y组72hSDC-1水平小于N组（984.35（711.58） vs3588.30（3872.76）pg/ml），差异具有统计学意义（P=0.049）。Y、N两组患者经治疗后ICAM-1水平无统计学差异（P>0.05）。
　　4.3.Y、N两组患者 ICU住院天数、28天病死率无统计学差异（P>0.05）。
　　5.L15组患者与 S15组患者比较，ICAM-1、SDC-1、PVPI基线值不均衡，不可比。
　　结论:
　　1.APACHEⅡ评分反映患者病情危重程度，对于APACHEⅡ评分≧15的脓毒症患者，血管内皮多糖包被结构可能会受到多种因素影响，而考虑到其受损的严重程度，单一药物的作用是有限的。
　　2.对于APACHEⅡ评分﹤15的脓毒症患者，乌司他丁应用可能会通过保护血管内皮多糖包被结构，从而改善血管通透性，减少毛细血管渗漏，改善微循环。对于脓毒症患者，乌司他丁应用可能会改善患者死亡率。

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