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胸膜下肺腺癌致胸膜受累CT征象分析及其临床意义

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引言：

1. 资料与方法

1.1 一般资料：

1.2 检查方法：

1.3 资料分析：

1.4 统计学方法：

2. 结果

2.1 SPPA基本特征：

2.2 受累胸膜CT征象：

2.3 受累胸膜CT征象与VPI的关系：

2.4 影像学中淋巴结肿大与淋巴结转移及VPI的关系：

3. 讨论

3.1 SPPA的大小、密度及分布特征：

3.2 SPPA致胸膜受累的CT征象：

3.3 受累胸膜CT征象与肿瘤VPI：

3.4 VPI的存在与淋巴结转移及预后的关系：

3.5 研究不足与展望：

4. 结论：

参考文献

综述：非小细胞肺癌侵犯胸壁或胸膜的CT征象研究进展

致谢

附录（研究生期间成果）

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摘要

目的：1）对胸膜下肺腺癌（Subpleural pulmonary adenocarcinoma， SPPA）导致胸膜受累的CT征象进行分类描述及定量分析；2）探究胸膜受累的CT征象与肿瘤脏层胸膜浸润（Visceral pleural invasion， VPI）的相关性。
　　方法：回顾性收集2014年9月至2016年9月于我院胸部CT检查发现且图像质量优、病灶长径在0.5-3cm之间、距离胸膜3cm以内且无其他严重肺部疾患的SPPA共52例，受累胸膜共91处。观察结节的位置、密度、分别测量其在轴位及MPR上的最长径线、结节与胸膜的位置关系及胸膜的形态改变。根据受累胸膜的部位及形态改变的影像学特点进行分类，其中非叶间裂胸膜（A组）分6型（I型：结节与胸膜间线样影，不伴胸膜端小三角形样高密度影；II型：结节与胸膜间线样影，伴胸膜端小三角形样高密度影；III型：结节与胸膜间粗线影，伴胸膜端三角形样高密度影；IV型：与结节相接触的胸膜面弧长小于结节沿胸壁方向的长径；V型：与结节相接触的胸膜面的弧长大于结节沿胸壁方向的长径；VI型：胸膜无明显改变），叶间裂胸膜（B组）分4型（I型：胸膜受结节牵拉移位；II型：结节与胸膜间线样影，不伴明显胸膜移位；III型：胸膜受结节推压移位；IV型：胸膜无明显改变）。对受累胸膜表现为A组I-III型的结节观察是否伴胸膜凹陷相关切迹(Nodule notch due to pleural indentation，NNPI），IV、V型关注瘤-壁脂肪间隙是否完整清晰。为定量描述胸膜受牵拉移位的程度，引入新的指标，即胸膜牵拉度（Pleural indentation fraction，PIF），计算A组II、III型及B组I型胸膜的PIF值并进行比较，并分析后者与瘤-壁距离的关系。关注纵隔胸膜是否受累，纵隔及肺门淋巴结有无肿大。手术均在 CT检查后2周内进行，肿瘤侵犯脏层胸膜弹力层而未突破脏层胸膜表面时，认为肿瘤VPI存在。最后对肿瘤的位置、大小、密度、受累胸膜的CT征象、A组与B组胸膜PIF值的大小关系、B组胸膜PIF值与结节瘤-壁距离的相关性及受累胸膜的CT征象与肿瘤VPI的相关性行统计学分析。
　　结果：52例SPPA中，左肺21例，右肺31例；上叶共34例。结节长径在轴位及MPR分别为2.09±0.61cm及2.20±0.63cm（r=0.961， P＜0.001；t=-4.310，P＜0.001），后者值更大且差异具有统计学意义。实性结节40例，非实性结节12例。A组共57处受累胸膜（其中肋胸膜44处；I型9处，II型18处，III型12处，IV型4处，V型2处，VI型12处），II-III型PIF值为0.494±0.204（PIFmax=1， PIFmin=0.233）。II型伴NNPI占55.56%，III型伴NNPI占66.67%。IV型表现为瘤-壁脂肪间隙欠清晰占3/4；V型占2/2。受累的纵隔胸膜中，表现为II型4处，III型3处，V型1处。B组共34处受累胸膜（其中斜裂胸膜24处；I型23处，II型5处，III型3处，IV型3处），I型与II型瘤-壁距离分别为4.65±3.27mm、9.66±6.42mm（t=-2.588，P=0.016），后者距离胸壁更远且差异具有统计学意义， I型 PIF值为0.188±0.083（PIFmax=0.339，PIFmin=0），与 A组II-III型的 PIF值比较（t=-7.444，P＜0.001），后者值更大且差异具有统计学意义。B组I型胸膜的PIF值与结节长径无线性相关，而与结节远端或中心距胸膜的距离呈线性相关，且Pearson相关系数分别为0.682（P＜0.001）和0.455（P=0.014），均具有统计学意义；回归方程分别为y=0.108+0.017x（“y”代表 PIF值，“x”代表结节远端距胸膜距离，P＜0.001）和y=0.109+0.008x（“y”代表PIF值，“x”代表结节中心距胸膜距离，P＝0.029），均具有统计学意义。
　　各型受累胸膜 CT征象的 VPI浸润率分别为 A组 I型0、II型66.7%、III型87.5%、IV+V型80%、VI型10%；B组I型84.2%和II型40%（Fisher精确检验值为30.895，P＜0.001），差异具有统计学意义。B组III型及IV型浸润所占比分别为2/2和0/3。A组IV型手术病例中，瘤-壁脂肪间隙不清晰并有VPI2处，瘤-壁脂肪间隙清晰且无VPI1处，V型的2例手术病例均为瘤-壁脂肪间隙不清晰且伴有VPI。纵隔胸膜形态改变并行手术治疗的7例中，证实有VPI6处。3例有淋巴结肿大且被证实为淋巴结转移伴VPI；38例无淋巴结肿大行手术切除被证实1例有淋巴结转移伴VPI。32例VPI病例中4例伴有淋巴结转移。
　　结论：1）根据SPPA受累胸膜的位置及形态改变特点，可将受累胸膜分为A组（6型）和B组（4型）。A组I-III型及B组I-II型为胸膜凹陷征的特殊表现形式。A组III型伴NNPI几率最大，推测与瘤内纤维化程度较高有关。A组II-III型与B组I型的PIF值比较，前者更大，与胸膜的不同结构特征有关。B组I型的PIF值与瘤-壁距离呈线性相关，可由回归方程估算。当肿瘤与非叶间裂胸膜相接触时，IV型伴有清晰完整的瘤-壁脂肪间隙的可能性更大，当肿瘤与叶间裂胸膜接触且推移程度较大时，不易区分肿瘤推移与跨叶生长。2） A组III型、IV-V型及B组I型的肿瘤VPI浸润率高，均达到80%以上，B组III型VPI占2/2，表明上述受累胸膜的CT征象较大几率提示有VPI的存在。A组IV-V型伴有不清晰完整的瘤-壁脂肪间隙及纵隔胸膜受累均可以在上述受累胸膜CT征象的基础上增加VPI发生的几率。A组I型、B组II型及无明显胸膜改变者VPI浸润率低。淋巴结转移对于提示VPI的存在有很高的价值，同时提示预后不良。

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