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急性缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作患者复发再入院的风险因素研究

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摘要

符号以及缩略语说明

第一部分 急性缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作短期复发的危险因素分析

前言

方法

结果

讨论

结论

附图表

参考文献

第二部分 病人依从性与急性缺血性脑卒中以及短暂性脑缺血发作复发的关系研究

前言

方法

结果

讨论

结论

附图表

参考文献

第三部分 血小板聚集功能与急性缺血性脑卒中以及TIA复发再入院之间的关系研究

前言

方法材料

结果

讨论

结论

附图表

参考文献

综述与META分析

致谢

攻读博士期间发表论文目录

学位论文评阅及答辩情况表

Prevalence，causes and risk factors of hospital readmissions after acute stroke and transient ischemic attack：a systematic review and meta-analysis

Mild stroke may not be mild，intravenous thrombolysis treatment may be better choice

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摘要

第一部分:急性缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作短期复发再入院的危险因素分析
　　[研究目的]:通过对两年的急性缺血性脑卒中(Acute ischmic stroke，AIS)以及短暂性脑缺血发作(Transient ischemic attack，TIA)的出院患者进行回顾性分析，研究该类患者在1个月以及1年内的再入院(Readmission，RA)情况以及AIS/TIA的复发情况，分析导致该类患者短期内复发再入院的危险因素。
　　[研究方法]:回顾性分析自2013年5月1日起至2015年4月30日止的因AIS/TIA住院治疗并出院的患者，出院第一诊断符合脑梗死/短暂性脑缺血发作的疾病编码，包含在上述时间段内的患者在出院后1年内再入院的。分析病人的人口学特征，再入院的原因，脑卒中复发的危险因素。分析其在上述时间段内因为缺血性脑卒中复发而再入院患者的再入院率，分析再入院原因。
　　[结果]:出院后1个月的总体再入院率为16.7％（160人），1个月内再入院患者的主要再入院原因包括感染性疾病(19.9％)、冠心病(17.8％)和缺血性脑卒中复发(16.3％)(26人);出院1年内的总体再入院的患者为29.2％（281人）再入院，1年内再入院患者的主要再入院原因包括感染(13.6％)、冠心病(16.7％)和缺血性脑卒中复发(20.3％)(57)。1个月内出现缺血性脑卒中复发的26例患者中，年龄段在46-60和61-70岁之间的人数分别为9人和10人，占据了复发患者的73.1％;男性患者均多于女性;糖尿病患者占据多数，为19人，占比达到了73.1％。1年内出现缺血性脑卒中复发的57例患者中，年龄段在46-60和61-70岁之间的人数分别为19人和21人，占据了复发患者的70.1％，男性患者均多于女性;高血压患者39例，占比达到68.4％。
　　在出院后第一个月就复发的病人中，男性(61.5％)、糖尿病(73.1％)、高血压(80.8％)、低密度脂蛋白胆固醇升高(Low-density lipoprotein，LDL)(80.8％)、入院NHISS评分≤8分(65.4％)等5项均占比超过50％，是造成患者短时间内病情复发的主要危险因素;我们也看到，吸烟(42.3％)、高尿酸血症(42.3％)、病理分型为大动脉粥样硬化型(42.3％)、阿司匹林抵抗(Aspirin resistance，AR)(42.3％)、氯吡格雷抵抗(Clopidogrel resistance，CR)(46.2％)等因素占比也较高，在脑卒中复发的病因中起到了较大的作用;我们还发现，出院1个月内复发的患者中，均没有按照常规进行复诊复查。
　　在出院1年内因为脑卒中复发再入院的患者中，男性(57.9％)、吸烟(57.9％)、高血压(68.4％)、病理分型为大动脉粥样硬化型(50.9％)以及入院NHISS评分≤8分(71.9％)的占比超过50％;而糖尿病(38.6％)、高LDL(47.4％)、氯吡格雷抵抗(49.1％)等方面也在患者一年内病情复发的病因中占据较大作用。在药物依从性方面，共计有47.4％的病人存在不正确用药，包括停药以及间断服药;而在每季度复诊方面，在复发的病人中，仅有11人(19.3％)按照要求进行了复诊复查。
　　[结论]:
　　1、急性缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作的患者在发病后一个月以及一年内复发的几率较高;
　　2、影响缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作患者复发的原因包括年龄、男性、糖尿病、高血压病、高LDL、高尿酸血症;
　　3、大动脉粥样硬化型患者复发的几率更高;
　　4、存在阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗增加了患者复发的几率;停药、间断服药、未按要求复诊复查的患者复发的几率升高。
　　第二部分:病人依从性与急性缺血性脑卒中以及短暂性脑缺血发作复发再入院的关系研究
　　[研究目的]:从大量的病例中进行回访，通过对比患者对于复诊、药物使用等情况的依从性方面，查看两组人群（正常复诊复查与未进行复诊复查）中复发率的情况，从而发现病人依从性与急性缺血性脑卒中以及短暂性脑缺血发作复发的关系，进一步指导患者与医生、护士进行更系统和规范的二级预防。
　　[研究方法]:回顾性分析自2013年5月1日起至2015年4月30日止的因AIS/TIA住院治疗并出院的患者，出院第一诊断符合上述疾病编码，包含在上述时间段内的患者在出院后1年内复发再入院的。入选患者要求对于病人的门诊是否进行随访能够在随访系统中确定，或者能够通过电话联系到患者并进行询问，或者在患者复发再次住院期间得到证实。通过门诊登记与电话联系，确定患者的服药情况、复诊复查情况，来确定患者的依从性情况。对于再入院患者，通过病史记录来确定。药物情况主要询问患者对于阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片（等位使用的他汀）三种药物的使用情况。
　　[结果]:1年内因缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作复发再入院患者共计57人。其中定期复诊复查、规律随访的患者占比仅有17％，共计10人按照要求进行了复诊复查，复诊患者群的脑卒中复发率为10/291，占比为3.43％。其余的因缺血性脑卒中复发再入院的47人均未复诊复查，占所有未复诊人群为47/673，占比达到6.98％。两者相比较10/291与47/673，P=0.011，差异存在显著统计学意义，说明缺血性脑卒中1年内按时复诊的患者，在复查过程中可以及时发现问题，尽快调整治疗药物，提高病人依从性，降低患者脑卒中的复发，能够有效降低复发率。复诊患者再入院距上次出院时间间隔明显较未复诊患者群的时间间隔长，&(CI95，13.3-52.4，P=0.002)，差异有统计学意义，说明良好的复诊能够延缓患者卒中复发的时间，能够有效预防卒中复发。两组患者首次入院时的NHISS评分平均值无明显差异。复诊患者再入院患者比例、再入院时的NHISS评分小于未复诊的患者，再入院距出院时间间隔长于未复诊的患者群，差异有统计学意义，复诊患者复发再入院时的NHISS评分也较首次入院时降低*(CI95，2.96-6.64，P=0.000)，说明按时复诊，可以在早期明确患者出院后的一般情况以及危险因素的控制情况，根据患者数据调整二级预防的治疗方案，减少缺血性脑卒中的复发，降低缺血性卒中复发时的严重程度。＃未复诊患者再入院时NHISS评分平均值较高，但较首次入院，差异无统计学意义＃(CI95，0.27-3.27，P=0.092)。说明虽经过一段时间的治疗，但是因为没有经过复诊调整，故而该部分患者二次入院时的病情仍然比较严重，NHISS评分没有下降，没有达到良好的二级预防目的。未复诊患者再入院时的NHISS评分平均值较复诊患者再入院时明显升高，￥(CI95，2.33-4.86，P=0.000)，差异有统计学意义，说明良好的复诊能够控制再入院的患者发病时的严重程度，能够降低缺血性脑卒中二次发作时的危害，是控制患者依从性的二级预防方式。
　　[结论]:
　　1、急性缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作患者复发的原因与病人依从性差，包括不进行复诊复查、停药等情况明显相关;
　　2、大部分复发的患者存在停药、换药等用药不规律现象;
　　3、良好的复诊复查以及规律的用药能够给患者带来良好的获益，能够降低复发率;
　　4、患者出院后的依从性是患者近远期预后的重要方面;
　　5、部分患者虽然依从性良好，但仍然有复发（病例1和病例6），可能与阿司匹林和氯吡格雷的药物抵抗相关，需要更进一步的研究分析。
　　第三部分:血小板聚集功能与急性缺血性脑卒中以及TIA复发再入院之间的关系研究
　　[研究目的]:通过检测患者在使用阿司匹林/氯吡格雷期间的血小板聚集功能，反映出患者使用阿司匹林和/或氯吡格雷后对血小板产生的抑制功能有多大，并对比抑制率不达标和抑制率达标的患者组之间缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作复发的机率，进而评估阿司匹林抵抗(Aspirin resistance，AR)和/或氯吡格雷抵抗(Clopidogrel resistance，CR)对于AIS/TIA复发的影响。
　　[研究方法]:回顾性分析自2013年5月1日起至2015年4月30日止的因AIS/TIA住院治疗并出院的患者，出院第一诊断符合上述疾病编码，包含在上述时间段内的患者在出院后1年内复发再入院的。血小板聚集率的测定采用PL-11血小板功能分析仪以及配套试剂进行测定，测定使用阿司匹林/氯吡格雷患者的血小板聚集率，通过统计分析确定血小板聚集功能与急性缺血性脑卒中以及TIA复发之间的关系。
　　[结果]:1个月内再入院患者缺血性脑卒中复发的患者中，存在阿司匹林或者氯吡格雷抵抗的患者为16人，不存在阿司匹林或者氯吡格雷抵抗的患者10人，两者相比较(P=0.079，四格表卡方检验)，无显著统计学差异。在这26名患者中，出院后前两周口服双联抗血小板聚集药物的患者为17人，考虑1个月时的差异无统计学意义，与大部分患者口服双联抗血小板聚集药物有关，抵消了单纯阿司匹林抵抗或者氯吡格雷抵抗所带来的疾病复发导致的再入院。
　　1年内因AIS/TIA复发而再入院的患者共计57人，其中存在阿司匹林或/和氯吡格雷抵抗的患者为42人，不存在阿司匹林或者氯吡格雷抵抗的患者15人，两者相比较，P＜0.01，存在显著统计学差异。说明存在阿司匹林或者氯吡格雷抗血小板聚集药物抵抗的患者，其1年内AIS/TIA的复发率明显高于不存在药物抵抗的患者群。
　　两组患者首次入院时的NHISS评分平均无明显差异。不存在CR或者AR患者再入院患者比例、再入院NHISS评分均小于存在CR或者AR的患者，再入院距出院时间间隔长于存在CR或者AR的患者，差异有统计学意义，说明AR或者CR可以导致二级预防的药物治疗效果减低，导致缺血性脑卒中再次发作，建议在首次入院以及复诊时检查阿司匹林以及氯吡格雷耐药性，根据患者数据调整二级预防的治疗方案，减少缺血性脑卒中的复发。
　　复发时间间隔上，无药物抵抗的患者复发间隔明显长于存在药物抵抗的患者群，(CI95，77.5-123.6，&P=0.000)，差异有统计学意义。说明血小板功能在口服抗血小板聚集药物的脑卒中患者群中具有重要意义，进行血小板功能检测并进行个体化抗栓治疗具有重要的临床意义。
　　因AIS/TIA复发导致再入院患者的NHISS评分，存在药物抵抗患者再入院时的NHISS评分明显高于不存在药物抵抗的患者群，(CI95，0.14-3.99，￥P=0.039)差异有统计学意义，说明在应用抗血小板聚集药物进行二级预防时，存在药物抵抗导致口服抗血小板聚集药物在二级预防时的效果降低，导致病人卒中复发，再入院时的病情加重。
　　存在药物抵抗的患者群复发再入院时的NHISS评分较首次入院时NHISS评分值无明显降低，（CI95，1.19-1.59，*P=0.768）无明显统计学差异，说明在二级预防过程中虽然患者服用抗血小板聚集药物，但是由于药物抵抗，未能够良好的降低卒中复发的风险，导致患者复发时的病情严重程度与首次入院时比较无明显减轻。
　　不存在药物抵抗的患者群复发再入院时的NHISS评分较首次入院时NHISS评分值明显降低，(CI95，0，.12-3.97，＃P=0.038)存在明显统计学差异，说明有效的抗血小板聚集治疗可以良好的控制病情，使得患者卒中复发时的严重程度降低。
　　[结论]:
　　1、早期双联抗血小板聚集可以降低短期内（1个月）的复发率;
　　2、存在阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗的AIS/TIA患者，其1年内复发率明显升高;
　　3、存在阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗的AIS/TIA患者，病情复发较早，发病时的严重程度较重;
　　4、进行血小板功能检测，并根据结果进行系统的个体化抗栓治疗，有助于AIS/TIA的二级预防。

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