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连续性与间歇性血液滤过治疗重症急性肾衰的临床研究

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摘要

目的：回顾性对比连续性静脉.静脉血液滤过(连续性血滤,CVVH)与间歇性血液滤过(间歇性血滤,IHF)治疗重症急性肾衰(sARF)的疗效与血流动力学影响. 对象和方法:1-对象调取我院2005年1月～2006年12月急诊透析患者资料300余份,选择其中在重症监护病房和急诊重症监护病房资料完整及符合条件的sARF患者42例,其中16例行CVVH(CVVH组),26例行IHF(IHF组).病例收集标准:(1)急性肾衰(ARF)诊断标准: 全部病例均符合ADQI组织第二届国际会议拟定的急性肾损伤.衰竭期(AKI-F)诊断标准;(2)仅收集重症急性肾小管坏死(ATN)导致sARF的病例;(3)排除肾前性、肾后性和肾小球性ARF,急性过敏性间质性肾炎等. 2.方法2.1对所有病例进行APACHE Ⅱ评分.每次血液滤过(血滤)期间均有血压监测,记录最高血压和最低血压值,计算出平均压(MBP),最大MBP记为MBPmax,最小MBP记为MBPmin,血压波动(△MBP)=MBPmax-MBPmin,每次血滤的时间、血流量和净超滤量[若CRRT连续不断进行超过24小时(h),则以24h为界限定义为1次].2.2血液净化方法2.2.1血管通路两组均采用深静脉留置双腔导管. 2.2.2血滤机器与滤器:CVVH患者用PRISMA机器,PRISMA机器治疗时使用M60管路(AN69膜型血滤器);IHF患者用贝朗CRRT机和AV600血滤器. 2.2.3血滤方法治疗时间和方法:根据患者病情,CVVH治疗时间10～24h/次,连续每天1次,输入标准碳酸氢盐置换液28～48L/d:IHF患者每次血滤4～5h,根据患者病情隔天或每天1次,置换液30～42L/次;抗凝:无出血倾向者用普通肝素首剂0.3～0.5mg/kg,追加2～10rag/h;有出血倾向时用低分子量肝素抗凝;严重出血倾向和手术后患者,不用抗凝剂,定时用置换液冲洗滤器. 2.3血流动力学监测在血滤期间,用血压监测仪对所有病例每20分钟测量一次血压. 2.4临床指标观察:尿量、血滤前血尿素氮(BUN)、肌酐(SCre)及使用升压药情况等. 结果： 1、临床资料比较CVVH组16例sARF,其中败血症伴多脏器功能衰竭(MOF)8例,缺血性ATN 8例.IHF组26例sARF,其中败血症伴MOF 10例,缺血性ATN 10例,肾毒性药物性ATN 6例.CVVH组与IHF组年龄(岁)、性别比(男/女)、败血症、少尿、用升压药、血滤前BUN、血滤前SCre、APACHEⅡ分值分别为52±20岁vs.55±20岁、12/4 vs.17/9、8例(44﹪)vs.10例(38﹪)、13例(81﹪)vs.17例(65﹪)、11例(69﹪)vs.20例(77﹪)、23.2±13.5mmol/Lvs.23.7±13.5mmol/L、369±124μmol/L vs.453±229 μmol/L和30±9 vs.27±9,两组临床资料无显著性差异(P>0.05). 2、血滤参数比较 CVVH组血滤平均时间明显长于IHF组,分别为13.6±5.2h vs.4.4±1.1 h,(P<0.01);CVVH组平均每次净超滤量明显多于IHF组(2344±1038 ml vs.1604±840 ml,P<0.05);平均单位时间内净超滤量CVVH组明显少于IHF组(230±102 ml/h vs.370±175 ml/h,P<0.01);CVVH组平均血流量明显低于IHF组(202±37 vs.271±48 ml/min,P<0.01). 3、临床转归比较在CVVH组的16例sARF中,3例存活且肾功能恢复正常,13例死亡;IHF组26例sARF,其中10例存活且肾功能恢复正常,16例死亡;CVVH与IHF两组的死亡率比较无显著差异(81﹪vs.62﹪,P>0.05). 4、血流动力学比较CVVH组与IHF组血滤期间最低平均压(MBPmin)和平均压波动(aMBP)比较均无显著差异(66±13mmHg vs 70±16mmHg,22±9mmHgvs 19±8mmHg,P值均>0.05). 5、临床转归的影响因数死亡患者的平均APACHE Ⅱ分值明显高于存活者(31.21±7.13 vs 20.85±8.58,P<0.01). 6、血流动力学影响因素APACHE Ⅱ分值、每次净超滤量、单位时间内净超滤量、血流量对MBPmin和aMBP多元线形回归分析结果是:APACHE Ⅱ分值是MBPmin的主要影响因素,两者呈负相关; ΔMBP主要影响因素是APACHE Ⅱ分值和MBPmin,ΔMBP与APACHE Ⅱ正相关,与MBPmin负相关. 结论： 1.与:IHF相比,CVVH治疗重症急性肾衰未能明显降低死亡率. 2.重症急性肾衰患者生存的主要影响因素是患者病情的轻重. 3.患者低血压及血压波动与病情的严重程度相关.本研究的对比分析提示,相比CVVH,在单位时间内净超滤量370-a:175 ml/h的情况下IHF没有加重血流动力学的不稳定.

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