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简化的肺栓塞预测评分联合D-二聚体在基层医院的应用研究

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第1章 绪论

1.1 概述

1.2 研究目的

1.3 研究意义

第2章 资料及方法

2.1 研究对象

2.2 诊断标准

第3章 结果

3.1 一般资料及临床特征

3.2 简化的Wells评分对PE的预测价值

3.3 简化的修正Geneva评分对PE的预测价值

3.4 D-二聚体对PE的预测价值

3.5 简化的Wells评分及修正Geneva评分，D-二聚体预测PE价值

3.6 简化的Wells评分联合D-二聚体预测PE价值

第4章 讨论

4.1 基层医院肺栓塞患者的流行病学及临床特征特点

4.2 简化的wells评分，简化的修正Geneva评分及D-二聚体诊断肺栓塞的价值讨论

4.3 简化的wells评分联合D-二聚体临床预测价值讨论

4.4 彩色多普勒超声对于PE的预测的讨论

第5章 结论

参考文献

缩略语词汇表

致谢

攻读学位期间的研究成果

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摘要

目的：　　探讨分析简化的Wells评分和简化的修正Geneva评分联合D-二聚体水平检测在基层医院的应用情况，比较上述量表或指标对肺栓塞(pulmonary embolism，PE)的预测价值，并提出相应的使用建议，为肺栓塞的临床诊断和鉴别诊断提供相关参考。　　方法：　　选取河南省洛阳市3家能进行CTPA检查的县级二级医院(宜阳县人民医院，汝阳县人民医院，伊川县人民医院)为研究单位，收集其2014年08月至2016年08月期间就诊、疑似急性肺栓塞的患者206名为研究对象，由经过专业培训的研究人员调查研究对象的完整临床资料并记录相关症状、体征及临床检查结果，内容包含疑诊肺栓塞患者的一般情况、生命体征、危险因素、是否有基础疾病、临床症状、客观体征、辅助检查等。同时，对患者所在医院呼吸内科的医师分别采用简化的Wells评分和简化的修正Geneva评分联合D-二聚体检测水平评估研究对象发生肺栓塞的可能性，由两名医师分别独立评判，二者意见不一致时，由其上级大夫或科主任决定最终结果。采用SPSS21.0统计软件对本研究数据进行统计学分析，所有计量性资料均进行正态性检验，结果用(??±s)表示，非正态分布的应用中位数表示。两组计量资料应用 t检验，计数资料应用?2检验。肺栓塞预测评分及D-二聚体对急性肺栓塞诊断的预测价值评估采用受试者工作特征(Receiver Operating Characteristic，ROC)曲线，计算三者的ROC曲线下面积(Area Under the Curve，AUC)和95％置信区间(Confidence Interval，CI)，计算诊断最佳截断值时的敏感度、特异度及阳性和阴性预测值、约登指数。应用 Z检验进行曲线下面积比较。　　结果：　　1.一般结果：本研究共选取3家二级医院疑诊肺栓塞的患者206例，40例患者因临床资料不足或不符合纳入条件予以排除，余166例资料完整，为最终纳入研究对象。其中男性84例，女性82例；采用肺动脉造影(computer tomography pulmonary angiography，CTPA)作为肺栓塞诊断金标准，其中54例诊断为肺栓塞，112例诊断为非肺栓塞，确诊率为32.5％(54/166)。以是否发生肺栓塞将研究对象进行分组，肺栓塞组男性22例，女性32例；平均年龄（63.69±11.51）。非肺栓塞组男性61例，女性50例；平均年龄为（63.41±11.83）。肺栓塞组与非肺栓塞组患者性别及年龄分布无统计学差异(?2=1.56，t=0.17，P=0.21，0.87)。　　2.临床特征：　　(1)临床表现：呼吸困难109例，其中肺栓塞组45例(41.3%)；咳嗽85例，其中肺栓塞组30例；胸痛51例，其中肺栓塞组20例；心悸21例，其中肺栓塞组6例；咯血30例，其中肺栓塞组15例；惊恐、烦躁不安、濒死感17例，其中肺栓塞组11例；晕厥16例，其中肺栓塞组9例。　　(2)体征：发热52例，其中肺栓塞组18例；呼吸加速＞20次/分102例，其中肺栓塞组44例；发绀42例，其中肺栓塞组20例；颈静脉充盈44例，其中肺栓塞组25例；肺动脉区第二心音亢进28例，其中肺栓塞组14例；低血压18例，其中肺栓塞组9例；胸腔积液40例，其中肺栓塞组16例。　　(3)辅助检查：心电图呈典型SⅠQⅢTⅢ者50例，其中肺栓塞组26例；胸前导联T波倒置66例，其中肺栓塞组30例；胸片程局限性肺纹理异常31例，其中肺栓塞组16例；急性期超声心动检查有右心超负荷43例，其中肺栓塞组21例；肺动脉高压50例，其中肺栓塞组27例；经血管彩超确诊下肢深静脉血栓28例，其中肺栓塞组22例。　　(4)合并基础病变：慢性心肺疾病59例，其中肺栓塞组12例；恶性肿瘤30例，其中肺栓塞组10例；大手术后17例，其中肺栓塞组9例；创伤和骨折病人21例，其中肺栓塞组13例；糖尿病8例，其中肺栓塞组3例。　　3.简化的Wells评分对肺栓塞的临床预测价值：166例疑诊肺栓塞患者中，采用简化的Wells评分二分类法临床评估为不可能组(124例)、可能组(42例)；两组患者经CTPA确诊为肺栓塞者分别为20例、34例，确诊率分别为16.1(20/124)，80.9％(34/42)。简化的Wells评分对肺栓塞的诊断敏感度为62.69％，特异度为94.64％，阳性预测价值为80.95％，阴性预测价值为83.87％，约登指数为0.576。　　4.简化的修正的Geneva评分对肺栓塞的临床预测价值：166例疑诊肺栓塞患者中，采用简化的修正的Geneva评分评估为不可能组(112例)、可能组(54例)，两组患者经CTPA确诊为肺栓塞者分别为26例、28例，确诊率分别为21.3％(26/112)、51.9％(28/54)。简化的修正的Geneva评分对肺栓塞的诊断敏感度为51.85％，特异度为76.79％，阳性预测价值为51.72％，阴性预测价值为76.79％，约登指数为0.2864。　　5.D-二聚体对肺栓塞的临床预测价值：166例研究对象中，D-二聚体检测结果范围189.27-2897.45μg/L，其中阳性结果86例中，经CTPA确诊为肺栓塞者48例(55.8％)；阴性80例，经CTPA确诊为肺栓塞者6例(6.84％)。D-二聚体对肺栓塞的诊断敏感度为88.89％，特异度为66.07％，阳性预测价值为55.81％，阴性预测价值为97.29％，约登指数为0.5694。　　6.简化的Wells评分、简化的修正Geneva评分、D-二聚体对PE的临床预测价值比较：简化的Wells评分、简化的修正Geneva评分、D-二聚体的AUC分别为(0.801±0.052)、(0.716±0.064)和(0.802±0.051)。统计学分析显示三者AUC均有统计学意义(P＜0.05)。其中，简化的Wells评分、简化的修正Geneva评分AUC比较，差异有统计学意义(z=5.2426， P=0.022＜0.05)。简化的Wells评分的AUC约为0.8046，简化的修正Geneva评分的AUC约为0.7077；比较显示，简化的Wells评分AUC大于简化的修正Geneva评分。简化的Wells评分和D-二聚体的ROC曲线比较，差异无统计学意义(z=0.0014，p=0.9701＞0.05)。　　7.以简化的Wells评分联合D-二聚体对肺栓塞的临床预测价值：以简化的Wells评分＞1分或者D-二聚体＞500μg/L（大于50岁校准为年龄×10μg/L）为可能发生肺栓塞，简化的Wells评分≤1分及D-二聚体≤500μg/L（大于50岁校准为年龄×10μg/L）为不可能发生肺栓塞。结果显示，可能组发生肺栓塞52例，而不可能组仅发生肺栓塞2例。简化的Wells评分联合D-二聚体对肺栓塞的临床诊断敏感性为96.29％，特异性：64.28％，阳性预测价值为64.28％，阴性预测价值为97.29％，约登指数为0.6257。　　结论：　　1.基层医院住院患者中，简化的Wells评分预测价值高于简化的修正Geneva评分，简化的Wells评分和D-二聚体实验对肺栓塞预测价值相当。　　2.基层医院住院患者中使用简化的Wells评分和D-二聚体实验其两项结果全为阴性时，患肺栓塞的风险较低，可以避免进一步行CTPA检查。

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