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基层医院输血延误不良事件分析及输血流程改进

         

摘要

目的 分析某基层医院输血延误不良事件的根本原因,探讨改进措施,优化输血流程,保证患者输血安全。方法 回顾某基层医院输血延误不良事件,运用根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA)对不良事件发生原因进行研究。结果 通过RCA法挖掘出该不良事件的根本原因为:相关制度不完善、血液库存管理不合理、取血点距离远等;通过明确高危人群意外抗体筛查标本送检时间点等改进措施,将输血流程中可造成延误的环节由5处下降至1处,整改后该医院无类似输血延误不良事件发生。结论 将RCA应用于基层医院临床用血质量与安全的风险管理,可以提高医院输血安全管理风险意识,对于保障及时有效输血、避免输血延误不良事件发生起到重要的作用。

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