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某院565起护理不良事件的分析与思考

         
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目的 通过分析引起护理不良事件发生的原因及特点,探讨如何减少或避免不良事件的发生,提高患者安全.方法 通过对某院2015年565起非惩罚性自愿呈报的护理不良事件进行统计,分析不良事件的主要原因、不良事件与护士年资、发生时间的关系.结果 前4位护理不良事件分别是坠床跌倒(20.5％)、导管滑脱18.9％、院内压疮(17.7％)、给药错误(1 5.2％).主要原因是缺少评估与预见性(18.1％),交接不到位(1 5.2％).夜间1:00-7:00为导管滑脱及坠床跌倒的高发时段,分别占45.8％、62.9％.日间8:00-12:00为给药错误的高峰期,占46.5％.低职称护士不良事件发生率显著高于高职称护士(P＜0.05).结论 医院要从组织系统上改善人员配置及进行沟通、安全等方面的教育,提高护士风险意识和评估预见能力以降低护理不良事件的发生率.

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