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慢性肾脏病“全-专”结合管理模式探讨

         

摘要

近年来,慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)患者的有效管理越来越受到关注,我院自2014年起建立了一套CKD“全-专”结合管理流程,即联合周边6个社区卫生服务中心(区内约有65万常住人口)的全科医师,成立由医师、护士组成的管理小组,制定患者随访、档案管理、筛查、风险评估、检查治疗、营养和运动、双向转诊等管理规范;通过开展专题讲座和病例讨论培训社区医师,十年来举办了7期国家级继续医学教育学习班,共培训约1 400人;定期对患者进行科普宣教;成立4个社区培训中心,糖尿病肾病等6个专病管理中心;通过建立老年体检数据库(目前已纳入26 000人)、老年社区CKD横断面调查数据库和老年CKD信息管理系统对老年CKD患者的危险因素进行回顾性分析。经过十年管理实践,我院的CKD专科管理制度化和规范性得到了提升;同时扩大了管理队伍,管理基地由医院扩大到社区;提高了社区卫生服务中心对于慢性肾病管理的水平,也提高了社区全科医师的临床专科水平;使社区CKD患者能得到早筛查、早治疗,并获得有效方便的随访和转诊,改善生活质量;有糖尿病、高血压和肌少症等一些并发症的患者能获得更精准治疗。这说明开展“全-专”结合CKD一体化管理有其必要性,值得进一步发展和完善。

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