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应用根本原因分析法减少高分子夹板固定四肢骨折所致压疮的实践

         

摘要

目的:探讨根本原因分析法(RCA)在减少高分子夹板固定四肢骨折所致压疮应用。方法对2013年35例高分子夹板固定四肢骨折所发生压疮案例进行根本原因分析,并制定改进措施;分析RCA实施前(2013年7月~12月)与实施后(2014年1月~6月)高分子夹板固定四肢骨折所致压疮发生率,程度及患者满意度。结果实施RCA后高分子夹板固定致压疮不良事件发生率低于实施RCA前,患者满意度提高,差异有统计学意义(2=12.4486,<0.01)。结论运用根本原因分析法能有效找到高分子夹板固定下肢骨折所致压疮的根本原因,采取相应的措施,确保患者安全,提高满意度,降低并发症发生。

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