用于治疗炎性疾病的抗胆碱能药、糖皮质激素、β2－激动剂、PDE4抑制剂和抗白细胞三烯药的组合

本发明涉及基于抗胆碱能药、β₂-肾上腺素受体激动剂、PDE 4抑 制剂、糖皮质激素和白细胞三烯-受体拮抗剂的新组合，它们的生产方 法，和它们在治疗炎性疾病中的应用，优选呼吸系统疾病如支气管哮 喘和慢性阻塞性肺病(COPD)或风湿性疾病或自身免疫性疾病。

影响工业化国家中多达10％个体的支气管哮喘的特征在于支气管 收缩、慢性气道炎症、气道高反应性和粘膜水肿。气道重塑和改变的 非胆碱能非肾上腺素能神经传递可促成不可逆的气道阻塞和肺功能降 低。哮喘的特征在于反复发作的气促、喘鸣、咳嗽和胸部紧迫感，称 作加重。加重的严重性可以从轻度至威胁生命。加重可以是暴露于例 如呼吸道感染、灰尘、霉菌、花粉、冷空气、运动、应激、烟草烟雾、 和空气污染物的结果。支气管哮喘在过去20年来已经显现为全世界范 围内重要的公共健康问题。尽管数据表明，目前的哮喘疗法使得死亡 率有限地下降，但是它仍然是显著的保健问题。它在世界范围内仍然 是可防止的住院治疗的主要原因之一，并且导致损失几百万个工作日。 随着哮喘患病率的增加，与该病相关的花费也显著上升。

慢性阻塞性肺病(COPD)在世界范围内非常常见。它主要与过去和 当前的吸烟有关，但是社会老龄化的事实也起甚至持续增加的作用。 COPD的患病率在3％-10％之间，并且有稳定增加的趋势。虽然COPD 是疾病和死亡的主要原因，但是很慢才将其视为公共健康问题，尽管 COPD的死亡率上升，而大部分心血管疾病的死亡率下降(Hurd Chest 2000；117(2 Suppl)：1S-4S)。另外，COPD给个体和社会均施加了显 著的经济负担。COPD是一种特征在于慢性炎症和不可逆的气道阻塞的 疾病，肺功能参数FEV₁的下降比正常情况更快。该病有2个主要的病 理学方面，即慢性支气管炎(特征在于传导气道的粘液分泌过多)和 肺气肿(特征在于肺泡的破坏性变化)。

哮喘和COPD是严重的世界健康问题，其特征在于气道的慢性炎性 病症。气流阻塞和气道炎症是哮喘以及COPD的特征。尽管哮喘和COPD 的气道炎症分别牵涉到不同的细胞类型，两种疾病都属于与细胞浸润 和激活有关的慢性炎症性质。支气管哮喘的主要特征在于嗜酸性粒细 胞和CD4+淋巴细胞，而中性粒细胞、CD8+淋巴细胞和巨噬细胞似乎 在COPD的发病机理中起主要作用(Saetta等人Am J Respir Crit Care Med 1999，160 711-7，Shapiro Am J Respir Crit Care Med 1999， 160S 29-S32)。

现在有有力的证据表明，气道炎症是哮喘和COPD患者的突出潜在 问题。

哮喘的病理生理学涉及分子和细胞相互作用的交互作用网络，尽 管每个单个因素的贡献可能随患者而不同，这取决于环境和刺激。在 哮喘表型的发展中的主要参与者包括触发刺激例如变应原本身，细胞 例如T细胞，上皮细胞和肥大细胞，它们生产许多种细胞因子，包括 肿瘤坏死因子-α(TNFα)，白介素(IL)-5，粒细胞-巨噬细胞集落刺激 因子(GM-CSF)，IL-3，IL-4和IL-13和趋化因子例如嗜酸性粒细胞趋 化因子，粘附分子等。

不幸的是，关于COPD的发病机理所知远少于哮喘。最近的研究 已经极大地扩展了对COPD的潜在发病机理的理解。因而，有人认为 COPD也是一种炎性疾病。从现有的发病机理观点看，COPD被定义为 渐进性的、不完全可逆的气道阻塞，具有显著的中性粒细胞性气道炎 症。在COPD中，主要的炎症细胞类型是CD8⁺T淋巴细胞，巨噬细胞， 和中性粒细胞。COPD患者气道中的中性粒细胞和中性粒细胞性炎症 标记(包括IL-8，TNFα和LTB₄增加(Yamamoto等人Chest 1997； 112：505-10，Keatings等人Am J Respir Crit Care Med 1996； 153：530-4)。

现有的哮喘和COPD治疗集中在改善患者的肺功能。在这两种疾病尤 其是COPD中，第一步是戒烟。有证据表明，减少或停止吸烟可能导 致一些呼吸参数的改善。

由于支气管平滑肌痉挛和伴有水肿的气道炎症，发生支气管收缩。 β₂-肾上腺素受体激动剂会为患者提供支气管扩张作用，导致气促症状 的缓解。β₂-肾上腺素受体激动剂可以是用于立即缓解的短效的，或用 于长期预防呼吸道症状的长效的。目前可得到的短效的β₂-肾上腺素 受体激动剂包括沙丁胺醇，特布他林，瑞普特罗，吡布特罗，非诺 特罗，比托特罗。属于LABA的化合物例如沙美特罗，福莫特罗，茚 达特罗(indacaterol)。

同时还知道，β₂-肾上腺素受体激动剂会为哮喘或COPD患者提供 症状缓解，这些气道病症的另一种组分(即炎症)经常需要单独的治 疗。通常，这可能分别涉及使用糖皮质激素、LTRA或PDE4抑制剂的 治疗。目前可得到的糖皮质激素包括倍氯米松，曲安西龙，布地奈德， 氟替卡松，莫米松，环索奈德，氯替泼诺，艾泼诺酯(etiprednol)， 氟尼缩松。LTRA包括普仑司特，孟鲁司特，扎鲁司特。PDE4抑制剂 现在在临床开发中。它们中的一些即将被批准，例如罗氟司特，AWD-12 281。

支气管收缩和炎症也伴随增加的支气管粘液生成和可能的支气管 堵塞，它们可以用抗胆碱能药治疗，例如异丙托铵，氧托溴铵 (oxitropium)，噻托溴铵(tiotropium)，格隆溴铵，尤其是格隆 溴铵的RR对映体。

支气管扩张剂(β₂-肾上腺素受体激动剂和抗胆碱能药)现在是对 症治疗的主要依靠。短效和长效β₂-肾上腺素受体激动剂(例如沙丁 胺醇，非诺特罗，沙美特罗，福莫特罗)是对症COPD治疗的公认治 疗剂。在短效抗毒蕈碱药中，异丙托铵被广泛使用，尽管抗毒蕈碱药 在缓解哮喘发作方面远不如β₂-肾上腺素受体激动剂有效(Rodrigo和 Rodrigo，Chest 2003；123：1908-15)。最近，现在已经在世界范围 内引入了噻托溴铵，即一种对M₃-毒蕈碱受体具有特定偏好的长效抗 胆碱能药(Hansel和Barnes，Drugs Today(Barc)2002；38：585-600， Koumis和Samuel，Clin Ther 2005；27：377-92)。相对充分的使用 糖皮质激素的抗炎治疗可用于哮喘。但是，它们在COPD中的效力较低。 另外，与安慰剂和异丙托铵相比，噻托溴铵会减少COPD加重和相关 的住院治疗(Barr等人Cochrane Database Syst Rev 2005； (2)：CD002876)。其它长效抗胆碱能药现在在开发中。对于需要支气管 扩张剂的维持疗法的晚期疾病患者而言，它们的使用更方便，且已经 证实会提供比短效抗毒蕈碱剂更好的功效。

哮喘治疗的基本原则已经集中在潜在炎性过程的最佳处置。最近 的专家建议强烈支持了吸入糖皮质激素的使用。支气管扩张剂用于暂 时缓解这些患者的症状，用于尽管采用吸入糖皮质激素治疗但是具有 持续症状的患者的额外症状控制(http://www.ginasthma.com/)。在明 确定义的COPD中，治疗选择会不同。因为没有目前被接受的改变该病 的自然病史的药理学治疗，治疗重点是症状缓解。与哮喘治疗不同， 支气管扩张剂在有症状的COPD患者的初期治疗中起突出作用。在这 点上，长效β₂-肾上腺素受体激动剂和新的长效抗胆碱能药(噻托溴铵) 会提供独特的优点。相比之下，吸入糖皮质激素似乎在COPD中具有更 有限的作用。另一方面，已经证实吸入糖皮质激素对健康状态具有有 益作用，且会降低COPD患者的加重率。

自身免疫性疾病(例如类风湿性关节炎[RA]，系统性红斑狼疮 [SLE]，多发性硬化[MS]，肾小球肾炎，炎性肠病[克罗恩病，溃 疡性结肠炎]，银屑病)在世界范围内属于重大健康问题。自身免疫性 疾病列在死亡的十大原因中。大多数自身免疫性疾病需要终生治疗 (Jacobson DL，Gange SJ，Rose NR，Graham NM.Clin Immunol Immunopathol 1997；84：223-43)。

自身免疫性疾病是这样的病症，其中免疫系统生成对抗机体自身 细胞的抗体，破坏健康组织。这些错误的免疫应答称作自身免疫，这 可以通过可与宿主抗原反应的自身抗体或T淋巴细胞的存在来证实。 人类自身免疫性疾病可以分成2类：器官特异性的和全身性的。在器 官特异性的自身免疫性疾病(例如格雷夫斯病，桥本氏甲状腺炎，1型 糖尿病)中，自身反应指向单个器官独有的抗原。在全身性自身免疫性 疾病(例如RA，MS，SLE)中，自身反应主要指向广范围的抗原，且涉 及许多组织。

系统性红斑狼疮(SLE)是一种慢性的、通常终生的、潜在致命的 自身免疫性疾病。应当注意SLE的不可预测的加重和缓解，临床上偏 向累及关节、皮肤、肾、脑、肺、心脏、和胃肠道。

类风湿性关节炎(RA)，青少年特发性关节炎，血清阴性脊柱关 节病包括银屑病关节炎，和系统性红斑狼疮都是风湿性疾病的实例，其 中炎症与骨骼病理学有关。RA是最常见的炎性关节病，也是功能残疾、 成病和过早死亡的主要原因。在关节周围的滑膜的炎症会导致肿胀的、 触痛的和僵硬的关节。这可能伴有疲劳、体重减轻、焦虑和抑郁。

类风湿性关节炎(RA)通常需要终生治疗。非甾体抗炎药(NSAID) 已经成为治疗RA的基石。NSAID会减轻疼痛和炎症，并提高可动性和 功能。阿司匹林和其它NSAID(例如布洛芬，双氯芬酸，非诺洛芬，茚 甲新，萘普生)是强抗炎性的和止痛的。它们的强胃肠副作用经常限 制它们的使用。环氧合酶-2(COX-2)抑制剂最初被认为会造成比经典 NSAID更少的胃问题。但是，由于它们的心血管不良效应，COX-2抑 制剂的使用显著受限。单独或与其它药物联合使用的皮质类甾醇，可 以减轻与RA有关的症状。实际上，皮质类甾醇会减轻RA中的炎症。 但是，因为潜在的长期副作用(例如胃肠溃疡，骨质疏松症，白内障发 生，青光眼，等)，皮质类甾醇使用通常限于短程和低剂量(当可行 时)。抗胆碱能药等药物经常与GC联合使用，以减少GC诱导的溃疡 发生。

现行的护理标准是抗炎药和改变病情的抗风湿药(DMARD)的强力 疗法。

DMARD最频繁地用于多种联合治疗方案中。

肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂是一类相对较新的用于治疗自身免疫 性疾病的药物。它们包括依那西普(可溶性TNF受体)，英夫利昔单抗 (抗TNF的单克隆抗体)，阿达木单抗(人TNF抗体)和阿那白滞素(重组 人白介素-1受体拮抗剂)。

术语炎性肠病(IBD)描述了一组原因不明的涉及胃肠道(GIT)的 慢性炎性病症。IBD患者可以分成2大组，溃疡性结肠炎(UC)患者和 克罗恩病(CD)患者。在UC患者中，存在主要涉及结肠粘膜的炎性反应。 炎症通常是均匀且连续的，没有间隔正常粘膜区域。CD与UC的不同 之处在于，炎症延伸穿过肠壁的所有层，并涉及肠系膜和淋巴结。CD 可以沿着肠道发生在任意位置。

现行疗法包含氨基水杨酸盐-含有5-氨基水杨酸(5-ASA)的药物， 它有助于控制炎症。柳氮磺吡啶主要用于结肠病，因为活性化合物5- 氨基水杨酸(5-ASA)通过细菌对亲本化合物的降解而在大肠中释放。由 pH变化引起在远端小肠处释放5-ASA的美沙拉秦等产品，对于具有小 肠克罗恩病的患者更有用。其它5-ASA试剂，例如奥沙拉秦，美沙拉 秦，和巴柳氮，具有不同的载体，更少的副作用，且可以用于不能摄入 柳氮磺吡啶的人群。免疫调节剂例如硫唑嘌呤和6-巯基-嘌呤会通过 影响免疫系统来减轻炎症。

因为TNF是肠道炎症的关键炎性细胞因子和介质，针对该细胞因 子的化合物(例如英夫利昔单抗)在IBD中是有前途的。在某些情况 下，免疫抑制剂：环孢菌素A，他克莫司，麦考酚酸莫酯，可以有效 地治疗IBD。

GC(例如强的松，甲基强的松，和氢化可的松)也会减轻炎症。它 们可以经口地、静脉内地、通过灌肠剂或在栓剂中施用，这取决于炎 症的位置。这些药物可以造成副作用，例如胃肠溃疡，体重增加，痤 疮，面毛，高血压，糖尿病，心境不稳，骨质流失，和感染风险增 加。为此，它们没有被推荐长期使用，尽管当开处方用于短期使用时， 它们被认为是非常有效的。

在甾族化合物停药后复发的患者中，需要其它治疗选择。甾族化 合物不适用于维持疗法，因为严重的并发症，例如髋关节的无菌坏死， 骨质疏松症，白内障，糖尿病，和高血压。

多发性硬化(MS)是一种慢性的、潜在地使人虚弱的影响中枢神经 系统的疾病，其特征在于围绕神经元的髓鞘的破坏，导致“斑块”的 形成。MS是一种渐进的、通常波动的疾病，在数十年中有加重和缓解。 MS影响着世界上超过100万人。

现在的治疗靶向MS中的免疫功能障碍和导致的神经组织损伤，其 目标是预防或至少减少临床上显著残疾的长期风险。这些治疗目前可 得到：干扰素(IFN)-β和醋酸格拉默(Linker RA， Stadelmann C，Diem R，Bahr M，Bruck W，Gold R.Fortschr Neurol Psychiatr 2005；73：715-27；Strueby L，Nair B，Kirk A， Taylor-Gjevre RM.J Rheumatol 2005；34：485-8)。所有这些药物似 乎都会调节MS中的免疫应答，尽管醋酸格拉默和IFN药物可能通过 不同的机理起作用。这些治疗(干扰素和醋酸格拉默)中的每一种会提 供不同的优点和缺点。大缺点是通过注射的给药途径和高成本。

成功治疗MS的关键是，在疾病早期减慢炎性过程。为了预防残疾 的进展，应用了米托蒽醌，环磷酰胺，甲氨蝶呤，硫唑嘌呤和环孢菌 素。也经常使用GC(例如甲基氢化泼尼松)。有证据表明，GC会减慢 MS患者中的脑萎缩进展(Zivadinov R.J Neurol Sci 2005；233：73- 81。

银屑病是一种慢性的、复发性的严重性可变的自身免疫性疾病， 它被认为是失调炎症的遗传程序化的疾病，它由免疫系统的多种组分 驱动和维持。

尽管局部的药物制剂通常足以控制患有相对轻度疾病的患者的银 屑病症状，具有中等至严重疾病的患者通常需要光疗或全身药物。银 屑病的治疗包括紫外线，光化疗，CsA，甲氨蝶呤和口服维生素A类药 物疗法(Naldi L，Griffiths CE.Br J Dermatol 2005；152：597-615)。 也有大量经验支持全身治疗对于银屑病的功效(Bissonnette R.Skin Therapy Lett 2006；11：1-4)。许多不同的治疗选择可以用于控制银屑 病的症状。轻度至中度的病例经常首先用局部疗法来治疗，例如煤焦 油，卡泊三醇，水杨酸，GC。但是，随着疾病变得更严重，使用诸如 光疗、全身药物和新生物制品等治疗选择。一些常见的全身药物包括： 甲氨蝶呤，环孢菌素A，类视黄醇，维生素A衍生物。生物药物，例 如T-细胞调节剂和TNF抑制剂(例如英夫利昔单抗，alefacept， efalizumab依那西普)，为其它高级治疗(如全身药物和光疗)提供 替代方案(Menter A，Cather JC，Baker D，Farber HF，Lebwohl M， Darif M.J Am Acad Dermatol 2006；54：61-3；Papp KA，Miller B， Gordon KB，Caro I，Kwon P，Compton PG，Leonardi CL；J Am Acad Dermatol  2006；54(4Suppl 1)：S164-70)。

除了提及的药物类别外，现在有几种具有令人感兴趣的作用模式 的新药物处于自身免疫性疾病治疗的临床开发中。

自身免疫性疾病的现有治疗不能治愈，但是目的在于减轻症状， 为患者提供可接受的生命质量。在器官特异性的自身免疫障碍中，通 过生物活性化合物的代谢控制，可以纠正症状。例如，通过施用甲状 腺素可以控制甲状腺功能减退，或通过注射胰岛素可以治疗糖尿病。 在大多数自身免疫性疾病、尤其全身性自身免疫性疾病的情况中使用 的药物，会提供总的非特异性的免疫系统抑制。这些药物大部分不会 区分病理性免疫应答和保护性免疫应答。经常施用免疫抑制药(例如， GC，硫唑嘌呤，环磷酰胺，CsA)来抑制自体反应性淋巴细胞的增殖。 抗炎药物也被开给RA患者。不幸的是，这些药物除了在许多患者中不 起作用外，还具有非常严重的副作用。免疫应答的总体抑制使患者处 于感染和癌症的更大风险中。另外，NSAID可以有效地治疗疼痛，它 们的应用可能伴有严重的全身性不良作用，尤其胃肠道病症。因此， 自身免疫性疾病的现有治疗不能令人满意。鉴于这些疾病的高患病率， 非常需要改良的、更有效的、且更方便的治疗干预。显然，非常需要 能治疗自身免疫性疾病的试剂。理想地，这样的治疗可以以节省成本 和及时的方式施用，具有最小的不利副作用。

一般而言，治疗自身免疫性疾病的治疗模态包括使用抗炎药、免 疫抑制剂药物、免疫调节治疗和其它进行对症治疗。没有合适的单一 疗法。因此，不同药物的组合是优选的。

已经采用多种方案来抑制这种不适当的自身免疫炎性反应。不同 类别药物(例如GC，PDE4抑制剂和其它)的功效仅仅表现出有限的 功效，这可能是因为仅仅阻断许多途径中的一条不会提供足够大的总 炎性过程的减少。其它方案是，使用靶向几种发病过程的药物的组合。

格隆溴铵属于所谓的抗胆碱能药，会在其受体位点拮抗神经递质 乙酰胆碱。该作用导致显著的支气管舒张和减少的粘液分泌。长效β₂- 肾上腺素受体激动剂(LABA)(例如沙美特罗，福莫特罗，茚达特罗) 是哮喘的基本疗法，且经常用于COPD中。它们会刺激腺苷酸环化酶， 并增加细胞内cAMP含量，导致支气管扩张。BLT-和CysLT-受体的拮 抗剂会减轻气道中的炎性过程。因而，LT-受体-拮抗剂的这些作用会 在患有支气管哮喘或COPD的患者中导致改善的粘膜和支气管功能。迄 今为止，对气道炎症最有效的药物之一是吸入糖皮质激素(GC)。这些 化合物实质上抑制所有参与哮喘和部分地参与COPD的重要炎性过程， 至少到显著程度。同工酶PDE4的抑制剂会减轻哮喘和COPD中的炎性 过程。

治疗哮喘和COPD的基石是控制气道炎症。上述的所有药物类别都 能在不同程度上减轻气道炎症。因此，我们的意图是组合这些药物类 别，目的是提高支气管扩张作用和增强抗炎活性。

所有这些药物类别(抗胆碱能药(尤其R，R-格隆溴铵)，β₂-肾上 腺素受体激动剂，BLT-和CysLT-受体的拮抗剂，PDE4抑制剂，和/或 吸入的GC)的药效学性质会彼此补充，导致对所述疾病的更有效的治 疗，甚至与二元组合相比，这是令人惊奇的超累加效应。此外，因为 在组合中的单一化合物的剂量更低，使用该组合可以降低不良作用的 发生率。另外，患者的依从性也增加。

短效和长效β₂-肾上腺素受体激动剂都在哮喘的急性和慢性治疗 中起关键作用。β₂-肾上腺素受体激动剂是COPD和哮喘治疗的组成部 分，通常需要2种或多种支气管扩张剂的组合来控制症状。具有任一 种疾病的患者可以从支气管扩张剂获益。它们对气道的主要作用是舒 张平滑肌细胞。除了它们的支气管扩张性质以外，β₂-肾上腺素受体激 动剂可能具有其它作用，这是通过它们对在固有气道细胞(例如上皮 细胞和肥大细胞)和循环炎症细胞(例如嗜酸粒细胞和中性粒细胞) 上表达的β₂-肾上腺受体的激活。β₂-肾上腺素受体激动剂的这些非支 气管扩张活性，可能增强它们在治疗哮喘中的功效。在临床前研究中， 通过它们对肥大细胞的稳定作用和它们对从嗜酸粒细胞、巨噬细胞、 T-淋巴细胞和中性粒细胞释放介质的抑制，证实了β₂-肾上腺素受体 激动剂的抗炎作用。另外，β₂-肾上腺素受体激动剂可以抑制气道中的 血浆渗出、和从上皮细胞释放介质。

已经证实，单独的短效β₂-肾上腺素受体激动剂的规律使用对哮 喘控制具有毒害作用。因此，只有当需要援救急性症状时，才应使用 短效药物。还已经将使用长效β₂-肾上腺素受体激动剂(LABA)的单一 疗法与较差的哮喘控制相关联。但是，当并行施用吸入糖皮质激素时， β₂-肾上腺素受体激动剂可以增强糖皮质激素的抗炎作用，改善哮喘控 制和预防加重(Hanania和Moore，Curr Drug Targets Inflamm Allergy  2004；3：271-7)。基本上，LABA和吸入GC的组合可以用于 这两种状况。

哮喘和COPD的抗毒蕈碱治疗具有相对较长的历史，导致它现在用 作阻塞性肺病的有效支气管扩张药物。抗胆碱能药物的实例是颠茄生 物碱阿托品和东莨菪碱，它们会抑制乙酰胆碱对神经节后胆碱能神经 支配的结构的毒蕈碱作用。这些试剂通常通过松弛平滑肌来抑制支气 管收缩，并造成显著的支气管扩张。也已知抗胆碱能药物会发挥中枢 作用，这包括瞳孔扩大和刺激和/或阻抑中枢神经系统。已经开发了新 的抗胆碱能药，它们具有有限的穿过血脑屏障的能力，因此具有有限 的产生中枢作用的能力。这些试剂的实例是，季铵化合物甲基东莨菪 碱，异丙托铵，氧托溴铵，噻托溴铵和格隆溴铵的对映体。有些专家 推荐异丙托铵作为第一选择。它具有非常缓慢的起效，且可以用作肺 气肿和慢性支气管炎患者的维持疗法，几乎没有严重的副作用。但是， 患者每天不应施用超过12次吸入。最近介绍的噻托溴铵具有长作用持 续时间，且胜过异丙托铵。

抗胆碱能药已经被接受为COPD和慢性哮喘的重要治疗模态。在本 发明中使用的抗胆碱能的支气管扩张剂，毒蕈碱受体拮抗剂，将为长 效化合物。这一类型的任何化合物可以用于该联合治疗方案中。“长 效”是指，药物对支气管的作用持续约12小时或更多，最高达24小 时。最近批准的长效吸入抗胆碱能药噻托溴铵会在整个一天24小时中 产生持续的支气管扩张(Calverley等人Thorax 2003a；58：855-60)。 实际上，支气管扩张剂会改善COPD患者的症状和生命质量，但是除了 噻托溴铵以外，它们不能显著影响该疾病的自然进程(Caramori和 Adcock，Pulm Pharmacol Ther 2003；16：247-77)。

格隆溴铵是一种季铵抗胆碱能药化合物，由4种立体异构体组成。 它从粘膜中吸收差，因此减少了抗胆碱能副作用(Ali-Melkkila等人 Acta Anaesthesiol Scand 1993；37：633-42)。格隆溴铵结合M₁-M₃受体不具有选择性。然而，动力学研究显示，格隆溴铵从M₃毒蕈碱受 体缓慢解离(Haddad等人Br J Pharmacol 1999；127：413-20)。与噻 托溴铵类似，这一行为解释了格隆溴铵的相对受体选择性及其长作用 持续时间。实际上，有证据表明外消旋格隆溴铵在哮喘和COPD患者中 产生显著的和持久的支气管扩张作用(Walker等人Chest 1987； 91：49-51，Schroeckenstein等人J Allergy Clin Immunol 1988； 82：115-9，Gilman等人Chest 1990；98：1095-8，Cydulka和Emerman， Ann Emerg Med 1995；25：470-3，Hansel等人Chest 2005； 128：1974-9)。由于哮喘和COPD的特征在于粘液分泌增加，诸如格隆 溴铵这类抗胆碱能药的抑制分泌作用是它们在对这些疾病的治疗中的 额外的优势。

治疗哮喘和COPD的基石是控制气道炎症。

吸入糖皮质激素(GC)是控制慢性哮喘症状的最有效的长期疗法 (Barnes Ernst Schering Res Found Workshop.2002；40：1-23)。 随机化的、设对照的临床研究证实了用吸入糖皮质激素早期干预在轻 度持续哮喘患者中的功效(Sheffer等人Ann Allergy Asthma Immunol 2005；94：48-54)。吸入糖皮质激素会抑制气道中的嗜酸性粒 细胞炎症，且是哮喘治疗的基石(van Rensen等人Thorax 1999；54：403-8，Barnes Ernst Schering Res Found Workshop.2002； 40：1-23)。但是，患者表现出对吸入糖皮质激素的不同反应，有些表 现出糖皮质激素抗性。

在COPD中，气道炎症非常不同于哮喘，所以COPD中的炎症和抗 炎治疗相对而言是新的兴趣点。与哮喘相比，在COPD中使用吸入糖皮 质激素的实践是常见的，但是有争论(Crapo等人Eur Respir J Suppl 2003；41：19s-28s，O′Riordan，J Aerosol Med 2003；16：1-8)。吸 入GC可能对COPD进展具有微小的作用(Vonk等人Thorax 2003； 58，322-327)。糖皮质激素在没有重叠并发哮喘的COPD患者中可能很 少是有效的。在具有中等严重性疾病(FEV₁＜50％预测值)的患者中使用 吸入糖皮质激素，可能产生通过FEV₁的增加测得的临床益处、减轻的 症状和更少的加重(O′Riordan，J Aerosol Med 2003；16：1-8)。但 是，也有临床证据表明，吸入糖皮质激素可降低临床上稳定的COPD 患者中的中性粒细胞炎症(Yildiz等人Respiration 2000； 67：71-6)。结果，在最近公开的COPD治疗指南中，推荐在中度至重度 疾病中加入吸入糖皮质激素(Pauwels等人Am J Respir Crit Care Med 2001；163：1256-76)。糖皮质激素应当主要用于减少加重和改善 这些患者的健康状况(Nishimura等人Chest 1999；115：31-7， Selroos，Curr Med Res Opin 2004；20：1579-93)。但是必须承认， COPD的现有药理学治疗是不令人满意的，因为它不能显著影响疾病的 严重性或它的自然进程。一般而言，吸入糖皮质激素对表征COPD的炎 性过程具有相对微小的影响(Adcock和Chung，Curr Opin Investig Drugs 2002；3：58-60)，不适用于对COPD的单一疗法，但是可以有益 地与吸入支气管扩张剂相组合(Calverley等人Eur Respir J 2003b； 22：912-9，Calverley Semin Respir Crit Care Med 2005；26：235-45)。 但是，已经证实它们会降低COPD患者的加重频率，并提高生命质量 (Calverley Semin Respir Crit Care Med 2005；26：235-45)。

施用吸入糖皮质激素或抗胆碱能药(例如异丙托铵)，可以降低 COPD患者住院治疗的风险(Rascati等人Clin Ther 2005； 27：346-54)。长效毒蕈碱拮抗剂和吸入糖皮质激素的组合，对于哮喘 和COPD比单独的任一种更有效。实际上，有证据表明，皮质类甾醇/ 毒蕈碱拮抗剂联合疗法对促炎症信号传递途径、炎性介质释放和炎症 细胞的募集和存活具有互补的、累加的或协同的抑制作用。在具有气 道炎性疾病(例如哮喘或COPD)的患者中，这反映在联合治疗的增强 的抗炎活性，超过了单独任一种药物可以达到的活性，或抗毒蕈碱药 提供节省类固醇的作用的潜力。

白细胞三烯受体拮抗剂(LTRA)是一相对新的抗炎类的抗哮喘药 物。白细胞三烯(LT)和它们的受体在哮喘的发病机理中起重要作用， 它们也参与COPD。最近，单核细胞-巨噬细胞谱系在COPD病因学中的 潜在参与，已经受到日益增多的关注，成为白细胞三烯抑制的靶物 (Kilfeather Chest 2002；121(5Suppl)：197S-200S)。LT介导的主 要作用是支气管收缩，气道炎症，水肿和粘液分泌过多。通过5-脂肪 氧化酶(5-LOX)的花生四烯酸代谢，产生一组生物活性的脂类，称作 LT。LTB₄是白细胞趋化性的一种有力激活剂。半胱氨酰基-LT(LTC₄， LTD₄，LTE₄)导致致痉活性，以前被描述为过敏的慢反应物质(SRS-A)。 这些炎性介质由许多细胞类型产生，包括肥大细胞，中性粒细胞，嗜 酸粒细胞，嗜碱细胞，巨噬细胞和单核细胞。它们通过结合和激活特 异性受体(LTB₄是在BLT受体，半胱氨酰基-LT是在cysLT₁-受体)， 发挥它们的生物学作用。这在一系列事件中发生，导致人气道平滑肌 的收缩、趋化性和血管渗透性的增加、粘液分泌过多、纤毛运动性的 降低。这些作用已经导致它们在哮喘、变应性鼻炎和COPD等疾病中的 重要作用。CysLT-受体拮抗剂(扎鲁司特，孟鲁司特和普仑司特)代表 着对成年人和儿童哮喘(尤其运动-和阿司匹林-诱发的哮喘)的一种 有效且耐受良好的治疗。根据哮喘治疗的现有指南，使用吸入糖皮质 激素的抗炎治疗是治疗持续哮喘的基石。为了进一步优化哮喘控制， 添加LABA或LTRA的治疗应当与低至高剂量的吸入糖皮质激素相组合。 第一种组合集中在症状的优化控制和肺功能上，而第二种组合提供了 对气道炎症的更完全抑制。它们也可以在COPD中具有临床应用。最近， 已经提出，扎鲁司特(一种cysLT-受体拮抗剂)可以增加COPD患者 的潮气量和肺泡通气量(Bu等人Chin Med J 2003；116：459-461)。

即使没有LTB₄在人哮喘中的额外贡献的有力临床数据，在特征在 于突出的中性粒细胞浸润的其它呼吸道病症例如COPD中，LTB₄的趋化 性质可能更重要(Daniel和O’Byrne，Am Rev Respir Dis 1991； 143：S3-5)。在COPD患者中，增强的氧化应激伴有中性粒细胞的增加 的合成趋化因子LTB₄的能力，可以最终促成中性粒细胞浸润/激活进 入COPD患者的气道中(Santus等人Am J Respir Crit Care Med 2005； 171：838-43)。另外，在COPD患者中呼出的LTB₄选择性地增加 (Montuschi等人Thorax 2003；58：585-8)。

已知环磷酸腺苷(腺苷3′，5′-环单磷酸，[cAMP])为一种第二信使， 它介导对几种化合物例如激素、介质等的细胞反应。磷酸二酯酶(PDE) 是将3′，5′环核苷酸代谢成5′核苷单磷酸、从而终止cAMP和cGMP第 二信使活性的酶家族。一种具体的PDE(PDE4，它是一种高亲和力的、 cAMP特异性的、4型PDE)已经建立了作为开发新抗炎化合物的潜在 靶物的兴趣。实际上，PDE4会调节cAMP的细胞内水平，且是在炎症 细胞中表达的优势PDE。PDE4的抑制剂通过增加环AMP的细胞内浓度 来起作用，所述环AMP对参与哮喘和COPD的多种关键效应细胞具有 广范围的抗炎作用(Barnette等人J Pharmacol Exp Ther 1998； 284：420-6，Hatzelmann和Schudt，J Pharmacol Exp Ther 2001； 297：267-79，Marx等人Pulm Pharmacol Ther 2002；15：7-15，Kuss 等人J Pharmacol Exp Ther 2003；307：373-85)。它们在哮喘COPD的 动物模型中表现出广谱活性(Howell等人1995，Bundschuh等人 2002，Billah等人2002，Kuss等人J Pharmacol Exp Ther 2003； 307：373-85)。另外，在气道平滑肌细胞中cAMP信号传递途径的激活， 会促进舒张和阻断平滑肌细胞复制(Tomlinson等人Biochem Pharmacol 1995；49：1809-19)，从而阻止在疾病的慢性阶段观察到 的气道改造。对西洛司特、罗氟司特和其它PDE4抑制剂在哮喘和COPD 中的研究，已经表现出广范围的抗炎活性，和可得到的对临床结果的 证据(Compton等人Lancet 2001；358：265-7，Dyke和Montana， Expert Opin Investig Drugs 2002；11：1-13，Grootendorst等人 Pulm Pharmacol Ther 2003；16：341-7，Spina Curr Drug Targets Inflamm Allergy 2004；3：231-6，Lipworth Lancet 2005；365：167-75， 等人Exp Rev 2005；1：134-45，Rabe等人Lancet 2005； 366：563-71)。使上述有时与PDE4抑制剂有关的不利事件最小化或消 除的努力，已经包括创建不能穿透中枢神经系统的抑制剂，和通过吸入 (而不是经口)施用PDE4抑制剂。可以通过吸入应用的所谓的“第二 代”PDE4抑制剂，可能至少部分地克服这些类型-相关的副作用(主 要是恶心和呕吐)。

在本发明中有用的PDE4抑制剂可以是已知会抑制PDE4酶、且 被发现起高度特异性的PDE4抑制剂的作用、且优选地通过吸入使用 的任意化合物。例如，对非常有效的和选择性的PDE4抑制剂AWD 12-281的临床前和临床研究表明，该化合物具有良好的临床前和临床 功效。在Brown Norway小鼠中，直接施用进肺的AWD 12-281抑制了 变应原-诱发的气道嗜酸粒细胞增多，ID₅₀为7μg/kg。已知的糖皮质 激素倍氯米松的ID₅₀-值是相当的(0.1μg/kg)。由于它的独特的代谢特 性，该化合物在局部(鼻或吸入)施用后具有合适的安全性特性。当通 过吸入给狗施用AWD 12-281时，高至最高可行剂量(15mg/kg)都没有 诱发呕吐，表明AWD 12-281可以用于哮喘和COPD的吸入治疗(Kuss等 人J Pharmacol Exp Ther 2003；307：373-85)。

PDE4的抑制会导致炎症细胞中cAMP的升高，这又会下调炎症反 应。例如，咯利普兰(一种PDE4抑制剂)会减轻胶原-诱发的大鼠关 节炎的临床和组织学严重性(Nyman U，Mussener A，Larsson E， Lorentzen J，Klareskog L：Amelioration of collagen II-induced arthritis in rats by the type IV phosphodiesterase inhibitor rolipram.)。还已经证实，选择性的PDE4抑制会遏制EAE的临床表现 (Sommer N，Martin R，McFarland HF，Quigley L，Cannella B，Raine CS，Scott DE，Loschmann PA，Racke MK.Therapeutic potential of phosphodiesterase type 4 inhibition in chronic autoimmune demyelinating disease.J Neuroimmunol 1997；79：54-61)。PDE4抑 制剂也可能对IBD(Banner KH，Trevethick MA.PDE4 inhibition：a novel approach for the treatment of inflammatory bowel disease. Trends Pharmacol Sci 2004；25：430-6)和银屑病(Houslay MD， Schafer P，Zhang KY.Keynote review：phosphodiesterase-4as a therapeutic target.Drug Discov Today 2005；10：1503-19)具有治 疗益处。

PDE4抑制剂诱导的一种可能的副作用可以是某种镇静，活动能力 的降低。在动物实验中，已经令人信服地证实，咯利普兰(一种特异 性的PDE4抑制剂)会诱导镇静作用例如活动减退，通过加入东莨菪 碱(一种抗胆碱能化合物)被完全逆转的运动减少(Silvestre等人 Pharmacol Biochem Behav 1999；64：1-5)。结果，抗毒蕈碱剂可以 补偿PDE4抑制剂诱发的可能镇静，从而提高该组合的治疗价值。

众所周知，吸入糖皮质激素代表着治疗炎性呼吸系统疾病的首选 药理学干预。这类药物，其中可以提及的是例如曲安西龙，倍氯米松， 莫米松，氟替卡松，布地奈德等，会引起对呼吸道的显著药效学作用。 另外，它们也会引起不希望的对不同器官的作用，为此，它们的临床 应用和应用中断会造成一系列副作用，其中有些是非常严重的。

在所述的毒性作用中，可以提及的是影响骨组织、导致改变的细 胞代谢和高骨质疏松症发病率的那些。几项研究证实，吸入糖皮质激 素会造成骨矿物质密度的降低，导致摄入吸入糖皮质激素的人相对于 对照组骨折的增加(Ip等人Chest 1994；1051722-7，Mortimer等 人Ann Allergy Asthma Immunol 2005；94：15-21)。需要降低吸入 糖皮质激素的全身效应的策略。认为抑制PDE4活性，可以通过减少骨 丢失来有效地治疗骨质疏松症。有证据表明，PDE4同工酶可能通过 cAMP在骨周转中起重要作用，它的抑制剂是骨丢失疾病的候选治疗药 物(Miyamoto等人Biochem Pharmacol 1997；54：613-7)。实际上， 咯利普兰可以增强小鼠生理性的骨形成，从而增加骨量(Kinoshita等 人Bone 2000；27：811-7)。PDE4抑制剂显然能抵抗糖皮质激素的骨 去矿物质作用。因此，希望提供含有糖皮质激素以及PDE4抑制剂的新 组合物。

有证据表明，与支气管扩张剂相组合的吸入糖皮质激素是特别有 利的(Donohue等Treat Respir Med 2004；3：173-81)。此外，还 已经证实，加入由抗胆碱能药(异丙托铵)和吸入糖皮质激素(倍氯米松) 组成的现有治疗方案中的β₂-肾上腺素受体激动剂，会提供比安慰剂 更大的症状缓解和肺功能改善(Gupta和Chhabra，Indian J Chest Dis Allied Sci 2002；44：165-72)。

哮喘和COPD的现有治疗不能令人满意。鉴于这些疾病的高患病 率，非常需要改进的、更有效的、且更方便的治疗干预。

因此，本发明的基本问题是提出一种药物，它能改善对炎性疾病 尤其呼吸系统疾病如哮喘或COPD以及风湿病或自身免疫性疾病的治 疗。

该问题由选自下述的至少3种不同的药学活性物质或它们的生理 上可接受的盐的组合来解决：抗胆碱能药，PDE4抑制剂，糖皮质激素， β₂-肾上腺素受体激动剂和白细胞三烯-受体拮抗剂，与单一物质或双 重组合相比，其表现出更高的效率和降低的副作用，这不能从现有技 术预见到。

该组合包含选自下组的至少3种不同的药学活性物质或它们的药 学可接受的盐：

A：抗胆碱能药：1：甲基东莨菪碱，2：异丙托铵，3：氧托溴铵， 4：噻托溴铵5：外消旋的格隆溴铵，6：R，R-格隆溴铵

B：PDE 4抑制剂1：咯利普兰，2：罗氟司特，3：西洛司特， 4：AWD-12-281

C：糖皮质激素：1：布地奈德，2：氟替卡松，3：莫米松，4：倍 氯米松，5：环索奈德，6：曲安西龙，7：氯替泼诺，8：艾泼诺酯，9： 氟尼缩松

D：β₂-肾上腺素受体激动剂1：沙丁胺醇，2：特布他林，3：沙 美特罗，4：福莫特罗，5：茚达特罗6：非诺特罗，7：瑞普特罗，8： 吡布特罗，9：比托特罗

E：白细胞三烯-受体拮抗剂1：普仑司特，2：孟鲁司特，3：扎 鲁司特

优选的组合包含选自下述的3种不同的药学活性物质或它们的药 学可接受的盐：

抗胆碱能药，PDE4抑制剂和糖皮质激素

抗胆碱能药，PDE4抑制剂和β₂-肾上腺素受体激动剂

抗胆碱能药，PDE4抑制剂和白细胞三烯-受体拮抗剂

抗胆碱能药，糖皮质激素，和β₂-肾上腺素受体激动剂

抗胆碱能药，糖皮质激素，和白细胞三烯-受体拮抗剂

PDE4抑制剂，糖皮质激素，和β₂-肾上腺素受体激动剂

PDE4抑制剂，β₂-肾上腺素受体激动剂，和白细胞三烯-受体拮抗 剂

糖皮质激素，β₂-肾上腺素受体激动剂，和白细胞三烯-受体拮抗 剂

特别优选的组合包含选自下述的3种不同的药学活性物质或它们 的药学可接受的盐：

R，R-格隆溴铵，PDE4抑制剂和糖皮质激素

R，R-格隆溴铵，PDE4抑制剂和β₂-肾上腺素受体激动剂

R，R-格隆溴铵，PDE4抑制剂和白细胞三烯-受体拮抗剂

R，R-格隆溴铵，糖皮质激素，和β₂-肾上腺素受体激动剂

R，R-格隆溴铵，糖皮质激素，和白细胞三烯-受体拮抗剂

下述组合表现出根据本发明的作用：

A1，B1，C1；A1，B1，C2；A1，B1，C3；A1，B1，C4；A1，B1，C5；A1，B1，C6；A1，B1，C7；A1，B1，C8； A1，B1，C9；

A1，B2，C1；A1，B2，C2；A1，B2，C3；A1，B2，C4；A1，B2，C5；A1，B2，C6；A1，B2，C7；A1，B2，C8； A1，B2，C9；

A1，B3，C1；A1，B3，C2；A1，B3，C3；A1，B3，C4；A1，B3，C5；A1，B3，C6；A1，B3，C7；A1，B3，C8； A1，B3，C9；

A1，B4，C1；A1，B4，C2；A1，B4，C3；A1，B4，C4；A1，B4，C5；A1，B4，C6；A1，B4，C7；A1，B4，C8； A1，B4，C9；

A2，B1，C1；A2，B1，C2；A2，B1，C3；A2，B1，C4；A2，B1，C5；A2，B1，C6；A2，B1，C7；A2，B1，C8； A2，B1，C9；

A2，B2，C1；A2，B2，C2；A2，B2，C3；A2，B2，C4；A2，B2，C5；A2，B2，C6；A2，B2，C7；A2，B2，C8； A2，B2，C9；

A2，B3，C1；A2，B3，C2；A2，B3，C3；A2，B3，C4；A2，B3，C5；A2，B3，C6；A2，B3，C7；A2，B3，C8； A2，B3，C9；

A2，B4，C1；A2，B4，C2；A2，B4，C3；A2，B4，C4；A2，B4，C5；A2，B4，C6；A2，B4，C7；A2，B4，C8； A2，B4，C9；

A3，B1，C1；A3，B1，C2；A3，B1，C3；A3，B1，C4；A3，B1，C5；A3，B1，C6；A3，B1，C7；A3，B1，C8； A3，B1，C9；

A3，B2，C1；A3，B2，C2；A3，B2，C3；A3，B2，C4；A3，B2，C5；A3，B2，C6；A3，B2，C7；A3，B2，C8； A3，B2，C9；

A3，B3，C1；A3，B3，C2；A3，B3，C3；A3，B3，C4；A3，B3，C5；A3，B3，C6；A3，B3，C7；A3，B3，C8； A3，B3，C9；

A3，B4，C1；A3，B4，C2；A3，B4，C3；A3，B4，C4；A3，B4，C5；A3，B4，C6；A3，B4，C7；A3，B4，C8； A3，B4，C9；

A4，B1，C1；A4，B1，C2；A4，B1，C3；A4，B1，C4；A4，B1，C5；A4，B1，C6；A4，B1，C7；A4，B1，C8； A4，B1，C9；

A4，B2，C1；A4，B2，C2；A4，B2，C3；A4，B2，C4；A4，B2，C5；A4，B2，C6；A4，B2，C7；A4，B2，C8； A4，B2，C9；

A4，B3，C1；A4，B3，C2；A4，B3，C3；A4，B3，C4；A4，B3，C5；A4，B3，C6；A4，B3，C7；A4，B3，C8； A4，B3，C9；

A4，B4，C1；A4，B4，C2；A4，B4，C3；A4，B4，C4；A4，B4，C5；A4，B4，C6；A4，B4，C7；A4，B4，C8； A4，B4，C9；

A5，B1，C1；A5，B1，C2；A5，B1，C3；A5，B1，C4；A5，B1，C5；A5，B1，C6；A5，B1，C7；A5，B1，C8； A5，B1，C9；

A5，B2，C1；A5，B2，C2；A5，B2，C3；A5，B2，C4；A5，B2，C5；A5，B2，C6；A5，B2，C7；A5，B2，C8； A5，B2，C9；

A5，B3，C1；A5，B3，C2；A5，B3，C3；A5，B3，C4；A5，B3，C5；A5，B3，C6；A5，B3，C7；A5，B3，C8； A5，B3，C9；

A5，B4，C1；A5，B4，C2；A5，B4，C3；A5，B4，C4；A5，B4，C5；A5，B4，C6；A5，B4，C7；A5，B4，C8； A5，B4，C9；

A6，B1，C1；A6，B1，C2；A6，B1，C3；A6，B1，C4；A6，B1，C5；A6，B1，C6；A6，B1，C7；A6，B1，C8； A6，B1，C9；

A6，B2，C1；A6，B2，C2；A6，B2，C3；A6，B2，C4；A6，B2，C5；A6，B2，C6；A6，B2，C7；A6，B2，C8； A6，B2，C9；

A6，B3，C1；A6，B3，C2；A6，B3，C3；A6，B3，C4；A6，B3，C5；A6，B3，C6；A6，B3，C7；A6，B3，C8； A6，B3，C9；

A6，B4，C1；A6，B4，C2；A6，B4，C3；A6，B4，C4；A6，B4，C5；A6，B4，C6；A6，B4，C7；A6，B4，C8； A6，B4，C9；

A1，B1，D1；A1，B1，D2；A1，B1，D3；A1，B1，D4；A1，B1，D5；A1，B1，D6；A1，B1，D7；A1，B1，D8； A1，B1，D9；

A1，B2，D1；A1，B2，D2；A1，B2，D3；A1，B2，D4；A1，B2，D5；A1，B2，D6；A1，B2，D7；A1，B2，D8； A1，B2，D9；

A1，B3，D1；A1，B3，D2；A1，B3，D3；A1，B3，D4；A1，B3，D5；A1，B3，D6；A1，B3，D7；A1，B3，D8； A1，B3，D9；

A1，B4，D1；A1，B4，D2；A1，B4，D3；A1，B4，D4；A1，B4，D5；A1，B4，D6；A1，B4，D7；A1，B4，D8； A1，B4，D9；

A3，B1，D1；A3，B1，D2；A3，B1，D3；A3，B1，D4；A3，B1，D5；A3，B1，D6；A3，B1，D7；A3，B1，D8； A3，B1，D9；

A3，B2，D1；A3，B2，D2；A3，B2，D3；A3，B2，D4；A3，B2，D5；A3，B2，D6；A3，B2，D7；A3，B2，D8； A3，B2，D9；

A3，B3，D1；A3，B3，D2；A3，B3，D3；A3，B3，D4；A3，B3，D5；A3，B3，D6；A3，B3，D7；A3，B3，D8； A3，B3，D9；

A3，B4，D1；A3，B4，D2；A3，B4，D3；A3，B4，D4；A3，B4，D5；A3，B4，D6；A3，B4，D7；A3，B4，D8； A3，B4，D9；

A4，B1，D1；A4，B1，D2；A4，B1，D3；A4，B1，D4；A4，B1，D5；A4，B1，D6；A4，B1，D7；A4，B1，D8； A4，B1，D9；

A4，B2，D1；A4，B2，D2；A4，B2，D3；A4，B2，D4；A4，B2，D5；A4，B2，D6；A4，B2，D7；A4，B2，D8； A4，B2，D9；

A4，B3，D1；A4，B3，D2；A4，B3，D3；A4，B3，D4；A4，B3，D5；A4，B3，D6；A4，B3，D7；A4，B3，D8； A4，B3，D9；

A4，B4，D1；A4，B4，D2；A4，B4，D3；A4，B4，D4；A4，B4，D5；A4，B4，D6；A4，B4，D7；A4，B4，D8； A4，B4，D9；

A5，B1，D1；A5，B1，D2；A5，B1，D3；A5，B1，D4；A5，B1，D5；A5，B1，D6；A5，B1，D7；A5，B1，D8； A5，B1，D9；

A5，B2，D1；A5，B2，D2；A5，B2，D3；A5，B2，D4；A5，B2，D5；A5，B2，D6；A5，B2，D7；A5，B2，D8； A5，B2，D9；

A5，B3，D1；A5，B3，D2；A5，B3，D3；A5，B3，D4；A5，B3，D5；A5，B3，D6；A5，B3，D7；A5，B3，D8； A5，B3，D9；

A5，B4，D1；A5，B4，D2；A5，B4，D3；A5，B4，D4；A5，B4，D5；A5，B4，D6；A5，B4，D7；A5，B4，D8； A5，B4，D9；

A6，B1，D1；A6，B1，D2；A6，B1，D3；A6，B1，D4；A6，B1，D5；A6，B1，D6；A6，B1，D7；A6，B1，D8； A6，B1，D9；

A6，B2，D1；A6，B2，D2；A6，B2，D3；A6，B2，D4；A6，B2，D5；A6，B2，D6；A6，B2，D7；A6，B2，D8； A6，B2，D9；

A6，B3，D1；A6，B3，D2；A6，B3，D3；A6，B3，D4；A6，B3，D5；A6，B3，D6；A6，B3，D7；A6，B3，D8； A6，B3，D9；

A6，B4，D1；A6，B4，D2；A6，B4，D3；A6，B4，D4；A6，B4，D5；A6，B4，D6；A6，B4，D7；A6，B4，D8； A6，B4，D9；

A1，B1，E1；A1，B1，E2；A1，B1，E3；A1，B1，E4；

A1，B2，E1；A1，B2，E2；A1，B2，E3；A1，B2，E4；

A1，B3，E1；A1，B3，E2；A1，B3，E3；A1，B3，E4；

A1，B4，E1；A1，B4，E2；A1，B4，E3；A1，B4，E4；

A2，B1，E1；A2，B1，E2；A2，B1，E3；A2，B1，E4；

A2，B2，E1；A2，B2，E2；A2，B2，E3；A2，B2，E4；

A2，B3，E1；A2，B3，E2；A2，B3，E3；A2，B3，E4；

A2，B4，E1；A2，B4，E2；A2，B4，E3；A2，B4，E4；

A3，B1，E1；A3，B1，E2；A3，B1，E3；A3，B1，E4；

A3，B2，E1；A3，B2，E2；A3，B2，E3；A3，B2，E4；

A3，B3，E1；A3，B3，E2；A3，B3，E3；A3，B3，E4；

A3，B4，E1；A3，B4，E2；A3，B4，E3；A3，B4，E4；

A4，B1，E1；A4，B1，E2；A4，B1，E3；A4，B1，E4；

A4，B2，E1；A4，B2，E2；A4，B2，E3；A4，B2，E4；

A4，B3，E1；A4，B3，E2；A4，B3，E3；A4，B3，E4；

A4，B4，E1；A4，B4，E2；A4，B4，E3；A4，B4，E4；

A5，B1，E1；A5，B1，E2；A5，B1，E3；A5，B1，E4；

A5，B2，E1；A5，B2，E2；A5，B2，E3；A5，B2，E4；

A5，B3，E1；A5，B3，E2；A5，B3，E3；A5，B3，E4；

A5，B4，E1；A5，B4，E2；A5，B4，E3；A5，B4，E4；

A6，B1，E1；A6，B1，E2；A6，B1，E3；A6，B1，E4；

A6，B2，E1；A6，B2，E2；A6，B2，E3；A6，B2，E4；

A6，B3，E1；A6，B3，E2；A6，B3，E3；A6，B3，E4；

A6，B4，E1；A6，B4，E2；A6，B4，E3；A6，B4，E4；

A1，C1，D1；A1，C1，D2；A1，C1，D3；A1，C1，D4；A1，C1，D5；A1，C1，D6；A1，C1，D7；A1，C1，D8； A1，C1，D9；

A1，C2，D1；A1，C2，D2；A1，C2，D3；A1，C2，D4；A1，C2，D5；A1，C2，D6；A1，C2，D7；A1，C2，D8； A1，C2，D9；

A1，C3，D1；A1，C3，D2；A1，C3，D3；A1，C3，D4；A1，C3，D5；A1，C3，D6；A1，C3，D7；A1，C3，D8； A1，C3，D9；

A1，C4，D1；A1，C4，D2；A1，C4，D3；A1，C4，D4；A1，C4，D5；A1，C4，D6；A1，C4，D7；A1，C4，D8； A1，C4，D9；

A1，C5，D1；A1，C5，D2；A1，C5，D3；A1，C5，D4；A1，C5，D5；A1，C5，D6；A1，C5，D7；A1，C5，D8； A1，C5，D9；

A1，C6，D1；A1，C6，D2；A1，C6，D3；A1，C6，D4；A1，C6，D5；A1，C6，D6；A1，C6，D7；A1，C6，D8； A1，C6，D9；

A1，C7，D1；A1，C7，D2；A1，C7，D3；A1，C7，D4；A1，C7，D5；A1，C7，D6；A1，C7，D7；A1，C7，D8； A1，C7，D9；

A1，C8，D1；A1，C8，D2；A1，C8，D3；A1，C8，D4；A1，C8，D5；A1，C8，D6；A1，C8，D7；A1，C8，D8； A1，C8，D9；

A1，C9，D1；A1，C9，D2；A1，C9，D3；A1，C9，D4；A1，C9，D5；A1，C9，D6；A1，C9，D7；A1，C9，D8； A1，C9，D9；

A2，C1，D1；A2，C1，D2；A2，C1，D3；A2，C1，D4；A2，C1，D5；A2，C1，D6；A2，C1，D7；A2，C1，D8； A2，C1，D9；

A2，C2，D1；A2，C2，D2；A2，C2，D3；A2，C2，D4；A2，C2，D5；A2，C2，D6；A2，C2，D7；A2，C2，D8； A2，C2，D9；

A2，C3，D1；A2，C3，D2；A2，C3，D3；A2，C3，D4；A2，C3，D5；A2，C3，D6；A2，C3，D7；A2，C3，D8； A2，C3，D9；

A2，C4，D1；A2，C4，D2；A2，C4，D3；A2，C4，D4；A2，C4，D5；A2，C4，D6；A2，C4，D7；A2，C4，D8； A2，C4，D9；

A2，C5，D1；A2，C5，D2；A2，C5，D3；A2，C5，D4；A2，C5，D5；A2，C5，D6；A2，C5，D7；A2，C5，D8； A2，C5，D9；

A2，C6，D1；A2，C6，D2；A2，C6，D3；A2，C6，D4；A2，C6，D5；A2，C6，D6；A2，C6，D7；A2，C6，D8； A2，C6，D9；

A2，C7，D1；A2，C7，D2；A2，C7，D3；A2，C7，D4；A2，C7，D5；A2，C7，D6；A2，C7，D7；A2，C7，D8； A2，C7，D9；

A2，C8，D1；A2，C8，D2；A2，C8，D3；A2，C8，D4；A2，C8，D5；A2，C8，D6；A2，C8，D7；A2，C8，D8； A2，C8，D9；

A2，C9，D1；A2，C9，D2；A2，C9，D3；A2，C9，D4；A2，C9，D5；A2，C9，D6；A2，C9，D7；A2，C9，D8； A2，C9，D9；

A3，C1，D1；A3，C1，D2；A3，C1，D3；A3，C1，D4；A3，C1，D5；A3，C1，D6；A3，C1，D7；A3，C1，D8； A3，C1，D9；

A3，C2，D1；A3，C2，D2；A3，C2，D3；A3，C2，D4；A3，C2，D5；A3，C2，D6；A3，C2，D7；A3，C2，D8； A3，C2，D9；

A3，C3，D1；A3，C3，D2；A3，C3，D3；A3，C3，D4；A3，C3，D5；A3，C3，D6；A3，C3，D7；A3，C3，D8； A3，C3，D9；

A3，C4，D1；A3，C4，D2；A3，C4，D3；A3，C4，D4；A3，C4，D5；A3，C4，D6；A3，C4，D7；A3，C4，D8； A3，C4，D9；

A3，C5，D1；A3，C5，D2；A3，C5，D3；A3，C5，D4；A3，C5，D5；A3，C5，D6；A3，C5，D7；A3，C5，D8； A3，C5，D9；

A3，C6，D1；A3，C6，D2；A3，C6，D3；A3，C6，D4；A3，C6，D5；A3，C6，D6；A3，C6，D7；A3，C6，D8； A3，C6，D9；

A3，C7，D1；A3，C7，D2；A3，C7，D3；A3，C7，D4；A3，C7，D5；A3，C7，D6；A3，C7，D7；A3，C7，D8； A3，C7，D9；

A3，C8，D1；A3，C8，D2；A3，C8，D3；A3，C8，D4；A3，C8，D5；A3，C8，D6；A3，C8，D7；A3，C8，D8； A3，C8，D9；

A3，C9，D1；A3，C9，D2；A3，C9，D3；A3，C9，D4；A3，C9，D5；A3，C9，D6；A3，C9，D7；A3，C9，D8； A3，C9，D9；

A4，C1，D1；A4，C1，D2；A4，C1，D3；A4，C1，D4；A4，C1，D5；A4，C1，D6；A4，C1，D7；A4，C1，D8； A4，C1，D9；

A4，C2，D1；A4，C2，D2；A4，C2，D3；A4，C2，D4；A4，C2，D5；A4，C2，D6；A4，C2，D7；A4，C2，D8； A4，C2，D9；

A4，C3，D1；A4，C3，D2；A4，C3，D3；A4，C3，D4；A4，C3，D5；A4，C3，D6；A4，C3，D7；A4，C3，D8； A4，C3，D9；

A4，C4，D1；A4，C4，D2；A4，C4，D3；A4，C4，D4；A4，C4，D5；A4，C4，D6；A4，C4，D7；A4，C4，D8； A4，C4，D9；

A4，C5，D1；A4，C5，D2；A4，C5，D3；A4，C5，D4；A4，C5，D5；A4，C5，D6；A4，C5，D7；A4，C5，D8； A4，C5，D9；

A4，C6，D1；A4，C6，D2；A4，C6，D3；A4，C6，D4；A4，C6，D5；A4，C6，D6；A4，C6，D7；A4，C6，D8； A4，C6，D9；

A4，C7，D1；A4，C7，D2；A4，C7，D3；A4，C7，D4；A4，C7，D5；A4，C7，D6；A4，C7，D7；A4，C7，D8； A4，C7，D9；

A4，C8，D1；A4，C8，D2；A4，C8，D3；A4，C8，D4；A4，C8，D5；A4，C8，D6；A4，C8，D7；A4，C8，D8； A4，C8，D9；

A4，C9，D1；A4，C9，D2；A4，C9，D3；A4，C9，D4；A4，C9，D5；A4，C9，D6；A4，C9，D7；A4，C9，D8； A4，C9，D9；

A5，C1，D1；A5，C1，D2；A5，C1，D3；A5，C1，D4；A5，C1，D5；A5，C1，D6；A5，C1，D7；A5，C1，D8； A5，C1，D9；

A5，C2，D1；A5，C2，D2；A5，C2，D3；A5，C2，D4；A5，C2，D5；A5，C2，D6；A5，C2，D7；A5，C2，D8； A5，C2，D9；

A5，C3，D1；A5，C3，D2；A5，C3，D3；A5，C3，D4；A5，C3，D5；A5，C3，D6；A5，C3，D7；A5，C3，D8； A5，C3，D9；

A5，C4，D1；A5，C4，D2；A5，C4，D3；A5，C4，D4；A5，C4，D5；A5，C4，D6；A5，C4，D7；A5，C4，D8； A5，C4，D9；

A5，C5，D1；A5，C5，D2；A5，C5，D3；A5，C5，D4；A5，C5，D5；A5，C5，D6；A5，C5，D7；A5，C5，D8； A5，C5，D9；

A5，C6，D1；A5，C6，D2；A5，C6，D3；A5，C6，D4；A5，C6，D5；A5，C6，D6；A5，C6，D7；A5，C6，D8； A5，C6，D9；

A5，C7，D1；A5，C7，D2；A5，C7，D3；A5，C7，D4；A5，C7，D5；A5，C7，D6；A5，C7，D7；A5，C7，D 8； A5，C7，D9；

A5，C8，D1；A5，C8，D2；A5，C8，D3；A5，C8，D4；A5，C8，D5；A5，C8，D6；A5，C8，D7；A5，C8，D8； A5，C8，D9；

A5，C9，D1；A5，C9，D2；A5，C9，D3；A5，C9，D4；A5，C9，D5；A5，C9，D6；A5，C9，D7；A5，C9，D8； A5，C9，D9；

A6，C1，D1；A6，C1，D2；A6，C1，D3；A6，C1，D4；A6，C1，D5；A6，C1，D6；A6，C1，D7；A6，C1，D8； A6，C1，D9；

A6，C2，D1；A6，C2，D2；A6，C2，D3；A6，C2，D4；A6，C2，D5；A6，C2，D6；A6，C2，D7；A6，C2，D8； A6，C2，D9；

A6，C3，D1；A6，C3，D2；A6，C3，D3；A6，C3，D4；A6，C3，D5；A6，C3，D6；A6，C3，D7；A6，C3，D8； A6，C3，D9；

A6，C4，D1；A6，C4，D2；A6，C4，D3；A6，C4，D4；A6，C4，D5；A6，C4，D6；A6，C4，D7；A6，C4，D8； A6，C4，D9；

A6，C5，D1；A6，C5，D2；A6，C5，D3；A6，C5，D4；A6，C5，D5；A6，C5，D6；A6，C5，D7；A6，C5，D8； A6，C5，D9；

A6，C6，D1；A6，C6，D2；A6，C6，D3；A6，C6，D4；A6，C6，D5；A6，C6，D6；A6，C6，D7；A6，C6，D8； A6，C6，D9；

A6，C7，D1；A6，C7，D2；A6，C7，D3；A6，C7，D4；A6，C7，D5；A6，C7，D6；A6，C7，D7；A6，C7，D8； A6，C7，D9；

A6，C8，D1；A6，C8，D2；A6，C8，D3；A6，C8，D4；A6，C8，D5；A6，C8，D6；A6，C8，D7；A6，C8，D8； A6，C8，D9；

A6，C9，D1；A6，C9，D2；A6，C9，D3；A6，C9，D4；A6，C9，D5；A6，C9，D6；A6，C9，D7；A6，C9，D8； A6，C9，D9；

A1，C1，E1；A1，C1，E2；A1，C1，E3；

A1，C2，E1；A1，C2，E2；A1，C2，E3；

A1，C3，E1；A1，C3，E2；A1，C3，E3；

A1，C4，E1；A1，C4，E2；A1，C4，E3；

A1，C5，E1；A1，C5，E2；A1，C5，E3；

A1，C6，E1；A1，C6，E2；A1，C6，E3；

A1，C7，E1；A1，C7，E2；A1，C7，E3；

A1，C8，E1；A1，C8，E2；A1，C8，E3；

A1，C9，E1；A1，C9，E2；A1，C9，E3；

A2，C1，E1；A2，C1，E2；A2，C1，E3；

A2，C2，E1；A2，C2，E2；A2，C2，E3；

A2，C3，E1；A2，C3，E2；A2，C3，E3；

A2，C4，E1；A2，C4，E2；A2，C4，E3；

A2，C5，E1；A2，C5，E2；A2，C5，E3；

A2，C6，E1；A2，C6，E2；A2，C6，E3；

A2，C7，E1；A2，C7，E2；A2，C7，E3；

A2，C8，E1；A2，C8，E2；A2，C8，E3；

A2，C9，E1；A2，C9，E2；A2，C9，E3；

A3，C1，E1；A3，C1，E2；A3，C1，E3；

A3，C2，E1；A3，C2，E2；A3，C2，E3；

A3，C3，E1；A3，C3，E2；A3，C3，E3；

A3，C4，E1；A3，C4，E2；A3，C4，E3；

A3，C5，E1；A3，C5，E2；A3，C5，E3；

A3，C6，E1；A3，C6，E2；A3，C6，E3；

A3，C7，E1；A3，C7，E2；A3，C7，E3；

A3，C8，E1；A3，C8，E2；A3，C8，E3；

A3，C9，E1；A3，C9，E2；A3，C9，E3；

A4，C1，E1；A4，C1，E2；A4，C1，E3；

A4，C2，E1；A4，C2，E2；A4，C2，E3；

A4，C3，E1；A4，C3，E2；A4，C3，E3；

A4，C4，E1；A4，C4，E2；A4，C4，E3；

A4，C5，E1；A4，C5，E2；A4，C5，E3；

A4，C6，E1；A4，C6，E2；A4，C6，E3；

A4，C7，E1；A4，C7，E2；A4，C7，E3；

A4，C8，E1；A4，C8，E2；A4，C8，E3；

A4，C9，E1；A4，C9，E2；A4，C9，E3；

A5，C1，E1；A5，C1，E2；A5，C1，E3；

A5，C2，E1；A5，C2，E2；A5，C2，E3；

A5，C3，E1；A5，C3，E2；A5，C3，E3；

A5，C4，E1；A5，C4，E2；A5，C4，E3；

A5，C5，E1；A5，C5，E2；A5，C5，E3；

A5，C6，E1；A5，C6，E2；A5，C6，E3；

A5，C7，E1；A5，C7，E2；A5，C7，E3；

A5，C8，E1；A5，C8，E2；A5，C8，E3；

A5，C9，E1；A5，C9，E2；A5，C9，E3；

A6，C1，E1；A6，C1，E2；A6，C1，E3；

A6，C2，E1；A6，C2，E2；A6，C2，E3；

A6，C3，E1；A6，C3，E2；A6，C3，E3；

A6，C4，E1；A6，C4，E2；A6，C4，E3；

A6，C5，E1；A6，C5，E2；A6，C5，E3；

A6，C6，E1；A6，C6，E2；A6，C6，E3；

A6，C7，E1；A6，C7，E2；A6，C7，E3；

A6，C8，E1；A6，C8，E2；A6，C8，E3；

A6，C9，E1；A6，C9，E2；A6，C9，E3；

A1，D1，E1；A1，D1，E2；A1，D1，E3；

A1，D2，E1；A1，D2，E2；A1，D2，E3；

A1，D3，E1；A1，D3，E2；A1，D3，E3；

A1，D4，E1；A1，D4，E2；A1，D4，E3；

A1，D5，E1；A1，D5，E2；A1，D5，E3；

A1，D6，E1；A1，D6，E2；A1，D6，E3；

A1，D7，E1；A1，D7，E2；A1，D7，E3；

A1，D8，E1；A1，D8，E2；A1，D8，E3；

A1，D9，E1；A1，D9，E2；A1，D9，E3；

A2，D1，E1；A2，D1，E2；A2，D1，E3；

A2，D2，E1；A2，D2，E2；A2，D2，E3；

A2，D3，E1；A2，D3，E2；A2，D3，E3；

A2，D4，E1；A2，D4，E2；A2，D4，E3；

A2，D5，E1；A2，D5，E2；A2，D5，E3；

A2，D6，E1；A2，D6，E2；A2，D6，E3；

A2，D7，E1；A2，D7，E2；A2，D7，E3；

A2，D8，E1；A2，D8，E2；A2，D8，E3；

A2，D9，E1；A2，D9，E2；A2，D9，E3；

A3，D1，E1；A3，D1，E2；A3，D1，E3；

A3，D2，E1；A3，D2，E2；A3，D2，E3；

A3，D3，E1；A3，D3，E2；A3，D3，E3；

A3，D4，E1；A3，D4，E2；A3，D4，E3；

A3，D5，E1；A3，D5，E2；A3，D5，E3；

A3，D6，E1；A3，D6，E2；A3，D6，E3；

A3，D7，E1；A3，D7，E2；A3，D7，E3；

A3，D8，E1；A3，D8，E2；A3，D8，E3；

A3，D9，E1；A3，D9，E2；A3，D9，E3；

A4，D1，E1；A4，D1，E2；A4，D1，E3；

A4，D2，E1；A4，D2，E2；A4，D2，E3；

A4，D3，E1；A4，D3，E2；A4，D3，E3；

A4，D4，E1；A4，D4，E2；A4，D4，E3；

A4，D5，E1；A4，D5，E2；A4，D5，E3；

A4，D6，E1；A4，D6，E2；A4，D6，E3；

A4，D7，E1；A4，D7，E2；A4，D7，E3；

A4，D8，E1；A4，D8，E2；A4，D8，E3；

A4，D9，E1；A4，D9，E2；A4，D9，E3；

A5，D1，E1；A5，D1，E2；A5，D1，E3；

A5，D2，E1；A5，D2，E2；A5，D2，E3；

A5，D3，E1；A5，D3，E2；A5，D3，E3；

A5，D4，E1；A5，D4，E2；A5，D4，E3；

A5，D5，E1；A5，D5，E2；A5，D5，E3；

A5，D6，E1；A5，D6，E2；A5，D6，E3；

A5，D7，E1；A5，D7，E2；A5，D7，E3；

A5，D8，E1；A5，D8，E2；A5，D8，E3；

A5，D9，E1；A5，D9，E2；A5，D9，E3；

A6，D1，E1；A6，D1，E2；A6，D1，E3；

A6，D2，E1；A6，D2，E2；A6，D2，E3；

A6，D3，E1；A6，D3，E2；A6，D3，E3；

A6，D4，E1；A6，D4，E2；A6，D4，E3；

A6，D5，E1；A6，D5，E2；A6，D5，E3；

A6，D6，E1；A6，D6，E2；A6，D6，E3；

A6，D7，E1；A6，D7，E2；A6，D7，E3；

A6，D8，E1；A6，D8，E2；A6，D8，E3；

A6，D9，E1；A6，D9，E2；A6，D9，E3；

B1，C1，D1；B1，C1，D2；B1，C1，D3；B1，C1，D4；B1，C1，D5；B1，C1，D6；B1，C1，D7；B1，C1，D8； B1，C1，D9；

B1，C2，D1；B1，C2，D2；B1，C2，D3；B1，C2，D4；B1，C2，D5；B1，C2，D6；B1，C2，D7；B1，C2，D8； B1，C2，D9；

B1，C3，D1；B1，C3，D2；B1，C3，D3；B1，C3，D4；B1，C3，D5；B1，C3，D6；B1，C3，D7；B1，C3，D8； B1，C3，D9；

B1，C4，D1；B1，C4，D2；B1，C4，D3；B1，C4，D4；B1，C4，D5；B1，C4，D6；B1，C4，D7；B1，C4，D8； B1，C4，D9；

B1，C5，D1；B1，C5，D2；B1，C5，D3；B1，C5，D4；B1，C5，D5；B1，C5，D6；B1，C5，D7；B1，C5，D8； B1，C5，D9；

B1，C6，D1；B1，C6，D2；B1，C6，D3；B1，C6，D4；B1，C6，D5；B1，C6，D6；B1，C6，D7；B1，C6，D8； B1，C6，D9；

B1，C7，D1；B1，C7，D2；B1，C7，D3；B1，C7，D4；B1，C7，D5；B1，C7，D6；B1，C7，D7；B1，C7，D8； B1，C7，D9；

B1，C8，D1；B1，C8，D2；B1，C8，D3；B1，C8，D4；B1，C8，D5；B1，C8，D6；B1，C8，D7；B1，C8，D8； B1，C8，D9；

B1，C9，D1；B1，C9，D2；B1，C9，D3；B1，C9，D4；B1，C9，D5；B1，C9，D6；B1，C9，D7；B1，C9，D8； B1，C9，D9；

B2，C1，D1；B2，C1，D2；B2，C1，D3；B2，C1，D4；B2，C1，D5；B2，C1，D6；B2，C1，D7；B2，C1，D8； B2，C1，D9；

B2，C2，D1；B2，C2，D2；B2，C2，D3；B2，C2，D4；B2，C2，D5；B2，C2，D6；B2，C2，D7；B2，C2，D8； B2，C2，D9；

B2，C3，D1；B2，C3，D2；B2，C3，D3；B2，C3，D4；B2，C3，D5；B2，C3，D6；B2，C3，D7；B2，C3，D8； B2，C3，D9；

B2，C4，D1；B2，C4，D2；B2，C4，D3；B2，C4，D4；B2，C4，D5；B2，C4，D6；B2，C4，D7；B2，C4，D8； B2，C4，D9；

B2，C5，D1；B2，C5，D2；B2，C5，D3；B2，C5，D4；B2，C5，D5；B2，C5，D6；B2，C5，D7；B2，C5，D8； B2，C5，D9；

B2，C6，D1；B2，C6，D2；B2，C6，D3；B2，C6，D4；B2，C6，D5；B2，C6，D6；B2，C6，D7；B2，C6，D8； B2，C6，D9；

B2，C7，D1；B2，C7，D2；B2，C7，D3；B2，C7，D4；B2，C7，D5；B2，C7，D6；B2，C7，D7；B2，C7，D8； B2，C7，D9；

B2，C8，D1；B2，C8，D2；B2，C8，D3；B2，C8，D4；B2，C8，D5；B2，C8，D6；B2，C8，D7；B2，C8，D8； B2，C8，D9；

B2，C9，D1；B2，C9，D2；B2，C9，D3；B2，C9，D4；B2，C9，D5；B2，C9，D6；B2，C9，D7；B2，C9，D8； B2，C9，D9；

B3，C1，D1；B3，C1，D2；B3，C1，D3；B3，C1，D4；B3，C1，D5；B3，C1，D6；B3，C1，D7；B3，C1，D8； B3，C1，D9；

B3，C2，D1；B3，C2，D2；B3，C2，D3；B3，C2，D4；B3，C2，D5；B3，C2，D6；B3，C2，D7；B3，C2，D8； B3，C2，D9；

B3，C3，D1；B3，C3，D2；B3，C3，D3；B3，C3，D4；B3，C3，D5；B3，C3，D6；B3，C3，D7；B3，C3，D8； B3，C3，D9；

B3，C4，D1；B3，C4，D2；B3，C4，D3；B3，C4，D4；B3，C4，D5；B3，C4，D6；B3，C4，D7；B3，C4，D8； B3，C4，D9；

B3，C5，D1；B3，C5，D2；B3，C5，D3；B3，C5，D4；B3，C5，D5；B3，C5，D6；B3，C5，D7；B3，C5，D8； B3，C5，D9；

B3，C6，D1；B3，C6，D2；B3，C6，D3；B3，C6，D4；B3，C6，D5；B3，C6，D6；B3，C6，D7；B3，C6，D8； B3，C6，D9；

B3，C7，D1；B3，C7，D2；B3，C7，D3；B3，C7，D4；B3，C7，D5；B3，C7，D6；B3，C7，D7；B3，C7，D8； B3，C7，D9；

B3，C8，D1；B3，C8，D2；B3，C8，D3；B3，C8，D4；B3，C8，D5；B3，C8，D6；B3，C8，D7；B3，C8，D8； B3，C8，D9；

B3，C9，D1；B3，C9，D2；B3，C9，D3；B3，C9，D4；B3，C9，D5；B3，C9，D6；B3，C9，D7；B3，C9，D8； B3，C9，D9；

B4，C1，D1；B4，C1，D2；B4，C1，D3；B4，C1，D4；B4，C1，D5；B4，C1，D6；B4，C1，D7；B4，C1，D8； B4，C1，D9；

B4，C2，D1；B4，C2，D2；B4，C2，D3；B4，C2，D4；B4，C2，D5；B4，C2，D6；B4，C2，D7；B4，C2，D8； B4，C2，D9；

B4，C3，D1；B4，C3，D2；B4，C3，D3；B4，C3，D4；B4，C3，D5；B4，C3，D6；B4，C3，D7；B4，C3，D8； B4，C3，D9；

B4，C4，D1；B4，C4，D2；B4，C4，D3；B4，C4，D4；B4，C4，D5；B4，C4，D6；B4，C4，D7；B4，C4，D8； B4，C4，D9；

B4，C5，D1；B4，C5，D2；B4，C5，D3；B4，C5，D4；B4，C5，D5；B4，C5，D6；B4，C5，D7；B4，C5，D8； B4，C5，D9；

B4，C6，D1；B4，C6，D2；B4，C6，D3；B4，C6，D4；B4，C6，D5；B4，C6，D6；B4，C6，D7；B4，C6，D8； B4，C6，D9；

B4，C7，D1；B4，C7，D2；B4，C7，D3；B4，C7，D4；B4，C7，D5；B4，C7，D6；B4，C7，D7；B4，C7，D8； B4，C7，D9；

B4，C8，D1；B4，C8，D2；B4，C8，D3；B4，C8，D4；B4，C8，D5；B4，C8，D6；B4，C8，D7；B4，C8，D8； B4，C8，D9；

B4，C9，D1；B4，C9，D2；B4，C9，D3；B4，C9，D4；B4，C9，D5；B4，C9，D6；B4，C9，D7；B4，C9，D8； B4，C9，D9；

B1，C1，E1；B1，C1，E2；B1，C1，E3；

B1，C2，E1；B1，C2，E2；B1，C2，E3；

B1，C3，E1；B1，C3，E2；B1，C3，E3；

B1，C4，E1；B1，C4，E2；B1，C4，E3；

B1，C5，E1；B1，C5，E2；B1，C5，E3；

B1，C6，E1；B1，C6，E2；B1，C6，E3；

B1，C7，E1；B1，C7，E2；B1，C7，E3；

B1，C8，E1；B1，C8，E2；B1，C8，E3；

B1，C9，E1；B1，C9，E2；B1，C9，E3；

B2，C1，E1；B2，C1，E2；B2，C1，E3；

B2，C2，E1；B2，C2，E2；B2，C2，E3；

B2，C3，E1；B2，C3，E2；B2，C3，E3；

B2，C4，E1；B2，C4，E2；B2，C4，E3；

B2，C5，E1；B2，C5，E2；B2，C5，E3；

B2，C6，E1；B2，C6，E2；B2，C6，E3；

B2，C7，E1；B2，C7，E2；B2，C7，E3；

B2，C8，E1；B2，C8，E2；B2，C8，E3；

B2，C9，E1；B2，C9，E2；B2，C9，E3；

B3，C1，E1；B3，C1，E2；B3，C1，E3；

B3，C2，E1；B3，C2，E2；B3，C2，E3；

B3，C3，E1；B3，C3，E2；B3，C3，E3；

B3，C4，E1；B3，C4，E2；B3，C4，E3；

B3，C5，E1；B3，C5，E2；B3，C5，E3；

B3，C6，E1；B3，C6，E2；B3，C6，E3；

B3，C7，E1；B3，C7，E2；B3，C7，E3；

B3，C8，E1；B3，C8，E2；B3，C8，E3；

B3，C9，E1；B3，C9，E2；B3，C9，E3；

B4，C1，E1；B4，C1，E2；B4，C1，E3；

B4，C2，E1；B4，C2，E2；B4，C2，E3；

B4，C3，E1；B4，C3，E2；B4，C3，E3；

B4，C4，E1；B4，C4，E2；B4，C4，E3；

B4，C5，E1；B4，C5，E2；B4，C5，E3；

B4，C6，E1；B4，C6，E2；B4，C6，E3；

B4，C7，E1；B4，C7，E2；B4，C7，E3；

B4，C8，E1；B4，C8，E2；B4，C8，E3；

B4，C9，E1；B4，C9，E2；B4，C9，E3；

B1，D1，E1；B1，D1，E2；B1，D1，E3；

B1，D2，E1；B1，D2，E2；B1，D2，E3；

B1，D3，E1；B1，D3，E2；B1，D3，E3；

B1，D4，E1；B1，D4，E2；B1，D4，E3；

B1，D5，E1；B1，D5，E2；B1，D5，E3；

B1，D6，E1；B1，D6，E2；B1，D6，E3；

B1，D7，E1；B1，D7，E2；B1，D7，E3；

B1，D8，E1；B1，D8，E2；B1，D8，E3；

B1，D9，E1；B1，D9，E2；B1，D9，E3；

B2，D1，E1；B2，D1，E2；B2，D1，E3；

B2，D2，E1；B2，D2，E2；B2，D2，E3；

B2，D3，E1；B2，D3，E2；B2，D3，E3；

B2，D4，E1；B2，D4，E2；B2，D4，E3；

B2，D5，E1；B2，D5，E2；B2，D5，E3；

B2，D6，E1；B2，D6，E2；B2，D6，E3；

B2，D7，E1；B2，D7，E2；B2，D7，E3；

B2，D8，E1；B2，D8，E2；B2，D8，E3；

B2，D9，E1；B2，D9，E2；B2，D9，E3；

B3，D1，E1；B3，D1，E2；B3，D1，E3；

B3，D2，E1；B3，D2，E2；B3，D2，E3；

B3，D3，E1；B3，D3，E2；B3，D3，E3；

B3，D4，E1；B3，D4，E2；B3，D4，E3；

B3，D5，E1；B3，D5，E2；B3，D5，E3；

B3，D6，E1；B3，D6，E2；B3，D6，E3；

B3，D7，E1；B3，D7，E2；B3，D7，E3；

B3，D8，E1；B3，D8，E2；B3，D8，E3；

B3，D9，E1；B3，D9，E2；B3，D9，E3；

B4，D1，E1；B4，D1，E2；B4，D1，E3；

B4，D2，E1；B4，D2，E2；B4，D2，E3；

B4，D3，E1；B4，D3，E2；B4，D3，E3；

B4，D4，E1；B4，D4，E2；B4，D4，E3；

B4，D5，E1；B4，D5，E2；B4，D5，E3；

B4，D6，E1；B4，D6，E2；B4，D6，E3；

B4，D7，E1；B4，D7，E2；B4，D7，E3；

B4，D8，E1；B4，D8，E2；B4，D8，E3；

B4，D9，E1；B4，D9，E2；B4，D9，E3；

C1，D1，E1；C1，D1，E2；C1，D1，E3；

C1，D2，E1；C1，D2，E2；C1，D2，E3；

C1，D3，E1；C1，D3，E2；C1，D3，E3；

C1，D4，E1；C1，D4，E2；C1，D4，E3；

C1，D5，E1；C1，D5，E2；C1，D5，E3；

C1，D6，E1；C1，D6，E2；C1，D6，E3；

C1，D7，E1；C1，D7，E2；C1，D7，E3；

C1，D8，E1；C1，D8，E2；C1，D8，E3；

C1，D9，E1；C1，D9，E2；C1，D9，E3；

C2，D1，E1；C2，D1，E2；C2，D1，E3；

C2，D2，E1；C2，D2，E2；C2，D2，E3；

C2，D3，E1；C2，D3，E2；C2，D3，E3；

C2，D4，E1；C2，D4，E2；C2，D4，E3；

C2，D5，E1；C2，D5，E2；C2，D5，E3；

C2，D6，E1；C2，D6，E2；C2，D6，E3；

C2，D7，E1；C2，D7，E2；C2，D7，E3；

C2，D8，E1；C2，D8，E2；C2，D8，E3；

C2，D9，E1；C2，D9，E2；C2，D9，E3；

C3，D1，E1；C3，D1，E2；C3，D1，E3；

C3，D2，E1；C3，D2，E2；C3，D2，E3；

C3，D3，E1；C3，D3，E2；C3，D3，E3；

C3，D4，E1；C3，D4，E2；C3，D4，E3；

C3，D5，E1；C3，D5，E2；C3，D5，E3；

C3，D6，E1；C3，D6，E2；C3，D6，E3；

C3，D7，E1；C3，D7，E2；C3，D7，E3；

C3，D8，E1；C3，D8，E2；C3，D8，E3；

C3，D9，E1；C3，D9，E2；C3，D9，E3；

C4，D1，E1；C4，D1，E2；C4，D1，E3；

C4，D2，E1；C4，D2，E2；C4，D2，E3；

C4，D3，E1；C4，D3，E2；C4，D3，E3；

C4，D4，E1；C4，D4，E2；C4，D4，E3；

C4，D5，E1；C4，D5，E2；C4，D5，E3；

C4，D6，E1；C4，D6，E2；C4，D6，E3；

C4，D7，E1；C4，D7，E2；C4，D7，E3；

C4，D8，E1；C4，D8，E2；C4，D8，E3；

C4，D9，E1；C4，D9，E2；C4，D9，E3；

C5，D1，E1；C5，D1，E2；C5，D1，E3；

C5，D2，E1；C5，D2，E2；C5，D2，E3；

C5，D3，E1；C5，D3，E2；C5，D3，E3；

C5，D4，E1；C5，D4，E2；C5，D4，E3；

C5，D5，E1；C5，D5，E2；C5，D5，E3；

C5，D6，E1；C5，D6，E2；C5，D6，E3；

C5，D7，E1；C5，D7，E2；C5，D7，E3；

C5，D8，E1；C5，D8，E2；C5，D8，E3；

C5，D9，E1；C5，D9，E2；C5，D9，E3；

C6，D1，E1；C6，D1，E2；C6，D1，E3；

C6，D2，E1；C6，D2，E2；C6，D2，E3；

C6，D3，E1；C6，D3，E2；C6，D3，E3；

C6，D4，E1；C6，D4，E2；C6，D4，E3；

C6，D5，E1；C6，D5，E2；C6，D5，E3；

C6，D6，E1；C6，D6，E2；C6，D6，E3；

C6，D7，E1；C6，D7，E2；C6，D7，E3；

C6，D8，E1；C6，D8，E2；C6，D8，E3；

C6，D9，E1；C6，D9，E2；C6，D9，E3；

C7，D1，E1；C7，D1，E2；C7，D1，E3；

C7，D2，E1；C7，D2，E2；C7，D2，E3；

C7，D3，E1；C7，D3，E2；C7，D3，E3；

C7，D4，E1；C7，D4，E2；C7，D4，E3；

C7，D5，E1；C7，D5，E2；C7，D5，E3；

C7，D6，E1；C7，D6，E2；C7，D6，E3；

C7，D7，E1；C7，D7，E2；C7，D7，E3；

C7，D8，E1；C7，D8，E2；C7，D8，E3；

C7，D9，E1；C7，D9，E2；C7，D9，E3；

C8，D1，E1；C8，D1，E2；C8，D1，E3；

C8，D2，E1；C8，D2，E2；C8，D2，E3；

C8，D3，E1；C8，D3，E2；C8，D3，E3；

C8，D4，E1；C8，D4，E2；C8，D4，E3；

C8，D5，E1；C8，D5，E2；C8，D5，E3；

C8，D6，E1；C8，D6，E2；C8，D6，E3；

C8，D7，E1；C8，D7，E2；C8，D7，E3；

C8，D8，E1；C8，D8，E2；C8，D8，E3；

C8，D9，E1；C8，D9，E2；C8，D9，E3；

C9，D1，E1；C9，D1，E2；C9，D1，E3；

C9，D2，E1；C9，D2，E2；C9，D2，E3；

C9，D3，E1；C9，D3，E2；C9，D3，E3；

C9，D4，E1；C9，D4，E2；C9，D4，E3；

C9，D5，E1；C9，D5，E2；C9，D5，E3；

C9，D6，E1；C9，D6，E2；C9，D6，E3；

C9，D7，E1；C9，D7，E2；C9，D7，E3；

C9，D8，E1；C9，D8，E2；C9，D8，E3；

C9，D9，E1；C9，D9，E2；C9，D9，E3；

这些组合中的每一种显示出治疗炎性疾病尤其炎性起源的呼吸系 统疾病如哮喘或COPD以及风湿病和自身免疫性疾病的超累加效应。

组合中的每一种可以作为固定或自由组合而施用，它们可以同时 或依次施用。

组合中的每一种可以经口地、局部地施用，优选吸入施用。在自 由组合中，单一活性物质可以以相同或不同的施用形式来呈现，选自 经口、局部和吸入应用的可能性。

实验部分

使用人单核细胞，研究了单一化合物和它们的多种不同组合(还 以3合1形式)对TNF分泌的影响。根据赫尔辛基和东京国际宣言， 该研究得到了我们大学伦理委员会的批准。

通过密度梯度离心从健康供体的肝素化血样中分离外周血单核细 胞(PBMC)。将等体积的Hanks缓冲液(Invitrogen，Heidelberg， Germany)加入到肝素化全血样品中。将用最多40ml血/Hanks混合物 覆盖的15ml Histopaque-1077(Sigma，Deisenhofen，Germany)在室 温离心30分钟(2000rpm)。将包含PBMC的可见条带转入新试管，并 且用Hanks-缓冲液洗涤两次。最终将细胞接种在含有Glutamax I(Gibco BRL，Eggenstein)和10％FCS(Boehringer Mannheim， Penzberg，Germany)的RPMI 1640培养基(Life Technologies， Heidelberg，Germany)中。分离后，将PBMC接种进含有Glutamax I (Invitrogen，Heidelberg，Germany)的RPMI 1640培养基 (Invitrogen，Heidelberg，Germnay)。在37℃和5％CO₂中，在RPMI 1640培养基中培养PBMC过夜。通过贴壁方法将单核细胞与其它细胞 分离，通过更换培养基除去未贴壁的细胞。

以10⁶个细胞/ml重新悬浮细胞，并且在37℃和5％CO₂中在24- 孔组织培养平板(Falcon Becton Dickinson Labware，Heidelberg， Germany)中以500μl体积温育。在与测试物质(0.5μl/500μl培养基) 一起预温育30分钟后，用脂多糖(LPS)(Sigma，Deisenhofen，Germany) (1μg/ml)刺激细胞。温育24小时后，通过离心使细胞沉淀。收集上 清液，并且保持冷冻在-80℃下，直到进行蛋白质测定。

通过夹心式ELISA，使用匹配的抗体对(BD Pharmingen， Heidelberg，Germany)进行培养物上清液中的细胞因子测定。用pH 9.5的0.1M碳酸盐缓冲液中的抗-细胞因子单克隆抗体(mAb)将ELISA 平板(Maxisorb，Nunc，Wiesbaden，Germany)包被过夜。洗涤后， 用测定稀释剂(BD Pharmingen，Heidelberg，Germany)将平板封闭1 小时，并且再次洗涤。将适当稀释的上清液样品和标准品按一式两份 分配，并且在室温将平板温育2小时。洗涤平板，与操作检测剂(生物 素化的抗-细胞因子抗体和抗生物素蛋白-辣根过氧化物酶缀合物)(BD Pharmingen，Heidelberg，Germany)一起温育1小时。洗涤后，加入 底物(TMB和过氧化氢)。通过添加1M H₃PO₄终止反应。在微量平板读 出器(Dynatech，Alexandria，USA)中在450nm(参比570nm)读取平 板。将结果表示为无化合物存在下刺激的细胞产生的细胞因子的对照 水平的百分比。

经LPS-刺激，单核细胞的基础TNFα释放从328pg/ml增加至高 达7,258pg/ml。单独的R，R-格隆溴铵直至10μmol/l也不影响LPS- 诱导的TNFα释放。

PDE4抑制剂咯利普兰剂量依赖性地抑制TNFα释放。最大抑制是 约70％。结果，测定了IC₃₅-值，而不是IC₅₀。咯利普兰的IC₃₅是68.9± 15.2nM。

皮质类甾醇布地奈德也以剂量依赖性的方式抑制TNFα释放。布 地奈德的IC₅₀是0.55±0.13nM。

浓度最高达10μM的β₂-肾上腺素受体激动剂福莫特罗没有影响 LPS刺激的TNF-α释放。

基于来自单一物质的结果，在第一个实验中，研究了单独和组合 的PDE4抑制剂咯利普兰(10nM)和皮质类甾醇布地奈德(0.1nM)、和 与R，R-格隆溴铵(10μM)相组合对LPS-诱发的人PBMC的TNFα释放的 作用。对咯利普兰和布地奈德选择的浓度分别显著低于它们的IC₃₅和 IC₅₀。结果总结在图1中。

PDE4抑制剂咯利普兰剂量依赖性地抑制TNFα释放。最大抑制是 约70％。结果，测定了IC₃₅值，而不是IC₅₀。咯利普兰的IC₃₅是68.9 ±15.2nM。

皮质类甾醇布地奈德也以剂量依赖性的方式抑制TNFα释放。布 地奈德的IC₅₀是0.55±0.13nM。

浓度最高达10μM的β₂-肾上腺素受体激动剂福莫特罗没有影响 LPS刺激的TNF-α释放。

基于来自单一物质的结果，在第一个实验中，研究了单独和组合 的PDE4抑制剂咯利普兰(10nM)和皮质类甾醇布地奈德(0.1nM)、和 与R，R-格隆溴铵(10μM)的组合对LPS-诱发的人PBMC的TNFα释放的 作用。对咯利普兰和布地奈德选择的浓度分别显著低于它们的IC₃₅和 IC₅₀。结果总结在图1中。

从图1可以看出，单独的每种药物几乎不影响LPS诱导的TNF-α释 放。在有意低的浓度，每种二元组合仅造成对PBMC的TNFα分泌的较小 抑制。相比之下，3合1组合(布地奈德，咯利普兰和R，R-格隆溴铵) 导致对TNFα释放的统计学显著的超累加抑制。

对于在第二个实验中评价的3合1组合(福莫特罗，布地奈德和 R，R-格隆溴铵)，观察到类似的结果。R，R-格隆溴铵/福莫特罗和R，R- 格隆溴铵/布地奈德的二元组合，仅造成对TNF-α分泌的较小抑制。 福莫特罗/布地奈德的二元组合，抑制了TNF-α分泌约25％。相比之下， 福莫特罗、布地奈德和R，R-格隆溴铵的3合1组合最有效地抑制了 TNF-α分泌约50％。该超累加效应是统计上显著的。结果总结在图2 中。

药物可以以不同的方式施用，例如计量剂量吸入器(MDI)，在干粉 吸入器(DPI)中，和以另一种适于吸入的液体制剂。可将它们共同在单 一剂型中给予。或者可将它们在不同的剂型中给予。可以同时施用它 们。或者可将它们在时间上接近地或远隔地给药，诸如在早晨给予一 种药物，而在晚上给予第二种药物。可以预防性地使用这种组合，或 在症状已经发生后给予。在某些情况中，所述组合可以用于防止肺疾 病的进展，或阻止诸如肺功能这类功能下降。

这些药物(抗胆碱能药，β₂-肾上腺素受体激动剂，PDE4抑制剂和 GC)通常作为气雾剂或作为吸入粉末给药。现在可得到的LTRA是经口 给药的。但是，有令人信服的证据表明LTRA在局部给予时也有效。局 部施用进眼睛的扎鲁司特有效地抑制了大鼠变应性结膜炎实验模型中 症状的发生和介质释放(Papathanassiou等人Inflamm Res 2004； 53：373-6)，表明它们也可以作为气雾剂或粉末来给药。本发明预见到 在一种递送形式中共同施用所有药物，例如吸入器，其将所有药物置 于同一吸入器中。

作为可吸入组合物，可以考虑加压压力定量气雾剂、干粉或不含 抛射剂的吸入溶液。在后者中甚至有无菌的、备用的或恰在使用前制 备的作为在含水和/或有机介质中的可喷雾组合物的吸入溶液、混悬液 或浓缩物。这些剂型构成本发明的一部分。

含有抛射剂的加压压力定量气雾剂可以包含在抛射剂中的溶液或 分散体形式的活性物质。可以用于本发明吸入气雾剂的抛射剂为众所 周知的：主要应用卤代烃衍生物TG134a和TG227或其混合物。此外， 通常加入去污剂(例如油酸)、稳定剂(例如乙二胺四乙酸钠)、共溶剂 (例如丙二醇、聚乙二醇、甘油)、抗氧化剂(例如抗坏血酸)、润滑剂(例 如聚氧乙烯-甘油基-三油酸酯)或缓冲系统或其它用于pH调节的赋形 剂(例如盐酸)。活性组分可以具有至多5μm的平均颗粒直径。

乙醇与聚氧乙烯-25-甘油基-三油酸酯的组合(商品名：Tagat TO) 可以适当地以0.5-1.5％浓度用作去污剂/稳定剂/共溶剂/润滑剂复 合物。

通过现有技术的吸入器，即所谓的加压计量吸入器(＝pMDI)施用本 发明上述包含抛射剂的气雾剂、溶液或混悬液。可以给它们安装负责 计量和释放活性成分的不同大小的金属或塑料杆。

药物或药物组合物的给药优选地通过吸入。药物的吸入形式可以 是，例如，可雾化的组合物例如包含活性成分的气雾剂，所述活性成 分分开地或混合地以溶液或分散系形式存在于抛射剂中，或包含活性 成分在水性/有机介质中的分散系的可喷雾组合物。例如，可吸入形式 的药物可以是气雾剂，其包含在抛射剂中的溶液或分散系形式的根据 本发明的任意组合物的混合物，或含有在抛射剂中的溶液或分散系形 式的每种单一活性物质的气雾剂的组合。在另一个实例中，可吸入形 式是喷雾组合物，其包含根据本发明组合的物质在水性或有机介质中 的分散系，或每种物质在这样的介质中的分散系的组合。

在本发明的另一个实施方案中，吸入形式是干粉，即物质以干粉 形式存在，所述干粉包含精细粉碎的每种物质，任选地一起含有精细 粉碎的药学可接受的载体，后者优选地存在，且可以从已知作为干粉 吸入组合物的载体的材料中选择，例如糖类，包括单糖、二糖、多糖 和糖醇，例如阿拉伯糖，果糖，核糖，甘露糖，蔗糖，海藻糖，乳糖， 淀粉，葡聚糖或甘露醇。一种特别优选的载体是乳糖。干粉可以是在 用于干粉吸入装置的明胶或塑料胶囊中，或在泡罩中。或者，干粉可 以作为贮器包含在剂量干粉吸入装置中。

可以借助于现有技术的干粉吸入装置例如给予本发 明的吸入粉末。可以将吸入粉末预计量入胶囊(例如明胶)或泡罩(铝袋) 中，或恰在使用前从大贮器中计量。本发明组合的活性物质可以以固 定组合存在于其中，或两种活性成分可以在分开的包装单元中，可以 将它们彼此独立地从一个装置或来自两个或多个不同装置的药包中给 药或同时给药。

在精细粉碎的颗粒形式的药物中，和在活性成分以颗粒形式存在 的气雾剂组合物中，活性成分可以具有最高达4μm的平均颗粒直径。 精细粉碎的载体当存在时，通常具有最高达约500μm的最大直径，且 方便地具有10-350μm的平均颗粒直径，优选约110-290μm。通过 常规方法，例如通过在空气喷射粉碎机、球磨机或振动粉碎机中研磨， 微量沉淀，喷雾干燥，冷冻干燥或从超临界介质中重结晶，可以将活 性成分的颗粒大小和在干粉组合物中存在的载体的大小减小至希望的 水平。

可以将活性组分每天给予1-8次，这足以表现出所需的活性。优 选将活性成分每天给予约1次或4次，更优选每天1次或2次。

可以以5-500μg/天的量给予吸入抗胆碱能药，优选15-300μg/ 天(成年人)。

β2-肾上腺素受体激动剂可以以不同量给予，这取决于使用的物 质，例如福莫特罗的标称剂量是1-20μg，沙美特罗是10-200μg。

PDE4抑制剂可以以10-5000μg/天的量给予，优选50-2000μg/ 天(成年人)，这取决于气道炎症的强度。

糖皮质激素可以以50-2000μg/天的量给予，优选100-1000mg/ 天(成年人)，这取决于气道炎症的强度。

LT-受体拮抗剂可以以1-1000μg/天的量给予，优选1-500μg/ 天，特别优选1-100mg/天(成年人)。

所有上述气雾剂制剂中的活性成分的优选浓度是总制剂的0.01 重量％-5重量％。

对于自身免疫性疾病的治疗，所述药物可以优选地通过经口途径 或作为灌肠剂经直肠地给药。

对于成年患者，抗胆碱能药R，R-格隆溴铵可以以1-199mg/天的 量给予，优选5-50mg/天。

基本上，口服皮质类甾醇(例如泼尼松龙)的起始剂量可为5mg -60mg/天，这取决于所治疗的特定疾病实体。在严重性较低的情况下， 通常较低的剂量足亦，而在选择的患者中，可能需要更高的起始剂量。 布地奈德的推荐剂量是每天6-9mg。

PDE4抑制剂的常用剂量是不同的：例如对于西洛司特而言，是 30mg/天，或对于罗氟司特而言，是0.25-1mg/天。

LTRA的剂量在大宽度范围内变化：例如，孟鲁司特的常见日剂量 是10mg。类似地，扎鲁司特的日剂量是20mg每天2次。但是，普 仑司特的剂量是225mg每天2次。

预见到，所有活性成分同时施用，或在时间上非常接近地施用。 或者，一种药物可在早上服用，其它药物在当天的晚些时间服用。或 者在另一个方案中，一种药物可以每天施用2次，其它每天施用1次， 在与每天2次给药中的一次同时，或分开。优选地，所有药物同时一 起施用。