异丙景糖酐在制备治疗人HBeAg阳性慢性乙型肝炎药物中的应用

具体实施方式

为了更好地说明本发明的实质，下面将用异丙景糖酐的临床试验及其结果来说明其在制备治疗人HBeAg阳性慢性乙型肝炎药物中的应用。

1.目标人群

成年慢性乙型肝炎患者，HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBsAb阴性，筛选时HBV-DNA≥10⁵拷贝/ml，谷丙转氨酶(ALT)升高。

1.1 入选标准

必须满足以下所有标准才能入组：

(1)签署知情同意书；

(2)年龄≥18岁，并≤65岁；

(3)HBsAg阳性，HBeAg阳性6个月以上，同时HBsAb阴性；

(4)在筛选期内(随机入组前28天)HBV-DNA≥10⁵拷贝/ml；

(5)药物首剂前6个月期间两次升高的血清ALT>ULN但≤10×ULN，其中必须有一次ALT≥2倍以上，ALT≤2ULN的例数不超过总例数的20％；

(6)育龄妇女在药物首剂前24小时内尿或血妊娠实验阴性，所有生育年龄的男女都必须在试验期间和治疗完成后3个月内使用有效的避孕措施。

1.2 排除标准

如果患者符合以下任一标准，将不能入组：

(1)孕妇或哺乳期女性；

(2)在前6个月内接受过针对慢性乙型肝炎的抗病毒治疗，或干扰素治疗、免疫调节治疗、细胞毒治疗，或在试验期间预期可能需要进行这些治疗；

(3)筛选时HAVIgM，HCV-RNA或HCV抗体，HDV抗体，HEV抗体或HTV抗体阳性；

(4)筛选时肌酐值>正常上限的1.5倍；

(5)疑有肝癌或甲胎蛋白值>100ng/ml；

(6)有食管静脉曲张出血史、腹水或其它肝脏失代偿证据(Childs B-C)；

(7)有脂肪肝或早期肝硬化的证据；

(8)进入试验前的一年内酗酒或吸毒；

(9)有肝炎以外其他任何严重疾病，可能影响患者的治疗、随访或评估，包括任何未被控制的有临床意义的心脏、肺、肾脏、消化、神经、精神、免疫调节性疾病或恶性肿瘤；

(10)筛选前3个月接受过其他试验药物；

(11)对糖酐类化合物或甘露醇过敏；

(12)不能或不愿意提供知情同意或不能遵守试验要求者。

1.3 样本量的确定

试验病例数为64例。

2.给药方案

异丙景糖酐降低鸭乙型肝炎病毒感染的鸭血清DHBV-DNA水平的有效治疗剂量为100mg/kg和200mg/kg，腹腔注射，每日2次，因没有公认的鸭和人类的剂量转换公式，结合鸭的平均体重，初步制定用于人的剂量为200～800mg/日，静脉滴注。从I期耐受性试验表明，每日1次200mg、400mg、600mg、800mg溶于5％葡萄糖液中静脉滴注的耐受性好。为本发明的目的，本试验采用200mg、400mg和800mg三个剂量，统一溶于250ml的5％葡萄糖液中，并且考虑到对血容量的影响，要求60分钟滴注完毕。

本试验中，采用性状相同、水溶性好、安全、副作用很小的甘露醇粉针剂作对照品，其剂量为400～800mg，远小于甘露醇用作渗透性利尿药的治疗剂量(浓度20％，250～500ml，相当于50～100g)，故可作为安慰剂对照。而且在I期临床试验中，使用该剂量的甘露醇也没有发现不良反应。

异丙景糖酐的动物实验表明其有降低DHBV-DNA水平，抑制HBsAg和HBeAg的分泌，并有免疫调节和/或增强作用，与干扰素有类似作用。异丙景糖酐在人体的半衰期为455.6～404.5分钟。参照传统干扰素治疗慢性乙型肝炎的治疗方法，本试验中采用的异丙景糖酐的治疗方法为每日1次，连续4周的强化治疗，以后每周3次，连续8周，总疗程共12周。

此外，在整个试验期间不允许使用全身抗病毒、抗肿瘤、全身皮质醇激素或免疫调节治疗，也不允许使用可能或明显有抗HBV疗效或降酶作用的其它药物。受试者接受的所有伴随用药及其用药原因应完整记录在病例报告表(CRF)中。

3.试验分组

3.1 设计原则

本试验是随机、双盲、四种治疗剂量平行对照设计。四种治疗剂量组分别为异丙景糖酐零剂量组(甘露醇组)、低剂量组(200mg组)、中剂量组(400mg组)和高剂量组(800mg组)。在试验开始前，由计算机产生总随机表，对应于同一个受试者的随机号、CRF号和药物号均为同一个号码。

3.2 试验用药

3.2.1 注射用异丙景糖酐

剂型：白色结晶粉末

来源：广东省大日生物化学药业有限公司

批号：0404071

规格：200mg/支

有效期：三年

保存条件：室温

3.2.2 注射用甘露醇

剂型：白色结晶粉末

来源：广东省大日生物化学药业有限公司

批号：0404082

规格：200mg/支

有效期：三年

保存条件：室温

3.3 编盲过程

每一小药盒零剂量组由4支甘露醇组成，200mg组由3支甘露醇和1支异丙景糖酐组成，400mg组由2支甘露醇和2支异丙景糖酐组成，800mg组由4支异丙景糖酐组成。对应于一个受试者12周的治疗药物共54个小药盒，包装在一个大药盒中，每个治疗组或对照组18个大药盒。编盲人员根据随机表将药物号标签贴于相应组别的大药盒上，然后将四组药物按照药物号从小到大混合，标有同一号码的药物对应一个受试者的试验全部用药。此过程仅由编盲人员及质控人员在独立封闭环境中完成。

3.4 分组方法

经筛选合格的受试者按1：1：1：1的比例随机分配至异丙景糖酐零剂量组、异丙景糖酐200mg、400mg或800mg治疗组。每一个受试者分别随机获得一个CRF号，即药物号，受试者在整个试验过程中都服用这一号码的药物，不能更改。参见表1。

表1 试验分组方法以及给药方案

4.评估方法

基线评估应当在首次用药的当天，在用药前获取，评估项目包括：体格检查、血液学检查、血生化检查、甲状腺功能检查、ALT单项检查和HBV-DNA定量检测。其中，体格检查包括：身高、体重、血压、脉率的检查以及各系统的检查；血液学检查包括：血白细胞计数、中性粒细胞计数、血红蛋白、红细胞计数、血小板计数和凝血酶原时间；血生化检查包括：血清K、Na、谷草转氨酶、总胆红素、碱性磷酸酶、总蛋白、白蛋白、总胆固醇、甘油三酯、尿素氮、肌酐及葡萄糖。

在用药后第1、2、4、8、12周进行随访。在第2、4、8、12周进行安全性血生化检查和乙肝病毒标记物，并记录不良事件以及提前退出试验的情况，同时保存2管1ml血清以备用于定量检测HBV-DNA。在第12周还要进行甲状腺功能检查。

用药前后的HBV-DNA定量检查采用PCR方法。

5.疗效分析

5.1 主要疗效指标

主要疗效指标为：治疗12周时的病毒应答率，即与基线相比HBV-DNA水平≤2×10⁴拷贝/ml或者是HBV-DNA水平下降2log₁₀拷贝/ml的受试者比例。

5.2 次要疗效指标

次要疗效指标包括：

(1)治疗结束时1g(HBV-DNA)水平的下降值；

(2)治疗结束时生化应答率，即血清ALT复常率，是指基线时ALT>正常值高限的受试者其ALT降至≤正常值高限的受试者比例；

(3)治疗结束时HBeAg阴转和血清转换的受试者比例；

血清转换定义为：血清HBeAg阴转及HBeAb出现

(4)治疗结束时的联合应答率，即HBV-DNA水平≤2×10⁴拷贝/ml或者是HBV-DNA水平下降2log₁₀拷贝/ml，同时ALT复常和出现血清转换的受试者比例。

5.3 分析方法

病毒应答率、生化应答率、病毒转阴率、联合应答率的组间比较采用精确概率法，ALT的组间比较采用重复测量的协方差分析。

各组基础值指标的比较主要采用χ²检验或确切概率法、t检验和非参数检验。

6.安全性分析

6.1 安全性指标

安全性指标包括：生命体征、临床实验室参数、不良事件、重要不良事件、严重不良事件以及提前退出试验的情况。

6.2 分析方法

生命体征、实验室参数的检测和不良事件的收集在基线、第1、2、4、8、12周进行。

对生命体征和实验室参数，将比较各生命体征和实验室参数在用药后12周和用药前的变化。用治疗期间发生不良事件的受试者数与可进行安全性评价的受试者数的比值来表示不良事件的发生率。根据治疗组、人体系统和每一系统内的事件，对不良事件进行总结。不良事件的评估包括名称、等级、与药物的关系，并以很可能有关和可能有关作为不良反应，总结不良反应的发生率。

不良事件采用统计描述法，对各组不良反应发生率的比较用Fisher确切概率法。实验室参数主要统计描述分析疗前疗后之变化情况，必要时比较疗前疗后各实验室参数之均值。

安全性分析人群为至少接受一个剂量试验药物治疗并且进行至少一次治疗后安全性评价的人群。

7.临床疗效及安全性

7.1 入组病例

本试验共随机入组64例，意向治疗(ITT)人群为64例，每组16例，其中脱落病例8例，因此本试验的符合方案(PP)人群为56例。

7.2 受试者的基础情况

比较ITT人群治疗前各组的人口学特征，各组在性别组成、年龄、体重等方面均无显著差别，参见表2。

表2 ITT人群治疗前各组的人口学特征

年龄、体重的四组比较用方差分析检验，统计量为F

比较基线时各组的生命体征，收缩压、舒张压、脉率均未见显著性差异，参见表3。

表3 基线时各组受试者的生命体征

呼吸、血压、脉率的四组比较用方差分析检验，统计量为F

比较治疗前各组的血液学检查，各组的血常规，包括血红蛋白、白细胞总数、红细胞计数、血小板计数等指标，各组均未见显著性差异，参见表4。

表4 基线时各组受试者的血液学检查指标

比较治疗前各组受试者的甲状腺功能状况，均无显著性差异，参见表5。

表5 基线时各组受试者的甲状腺功能指标

治疗前组间比较用配对t检验，统计量均为t

比较治疗前筛选期各组的血生化指标，包括谷草转氨酶、总胆红素、碱性磷酸酶、总蛋白、白蛋白、尿素氮、肌酐、血脂、电解质等，参见表6。

表6 治疗期筛选期各组受试者的血生化指标

入组时ALT均值高剂量组、中剂量组、低剂量组和零剂量组分别为122.43±53.74IU/L、163.27±102.19IU/L、161.85±89.79IU/L和267.13±273.26IU/L，各组均无显著性差异。基线时ALT均值高剂量组、中剂量组、低剂量组和零剂量组分别为132.06±74.45IU/L、141.31±101.94IU/L、154.81±103.19IU/L和224.94±120.74IU/L，高剂量组和零剂量组有显著性差异，P值为0.046。零剂量组入组的16例受试者肝功能较其他三组受试者异常程度高。所有64例受试者均无肝硬化。比较用药前的1g(HBV-DNA)，高剂量组、中剂量组、低剂量组和零剂量组分别为8.95±0.68、8.69±0.89、8.80±1.38和8.35±1.35，各组均无显著性差异。可见在基线期，除了基线时受试者的转氨酶水平有显著性差异，其他肝病基础情况，如HBV-DNA、是否伴有肝硬化、凝血酶原或者是入组前的肝炎治疗情况均无显著性差异。参见表7。

表7 基线时各组受试者的肝病情况

既往ALT、肝硬化和基线ALT的四组比较用K-W秩和检验，统计量为χ²

由上可见，ITT人群在治疗前，各组在人口学特征、生命体征、血液学检查、血生化检查和肝病基础情况等各方面除基线时谷丙转氨酶有显著性差异外，其它方面各组均无显著差别，可比性好。

7.3 临床疗效

7.3.1 主要疗效指标

在PP分析集中，治疗12周时的病毒应答率，高剂量组、中剂量组和低剂量组分别为18.75％(3/16)、14.29％(2/14)和15.38％(2/13)，零剂量组为0，P值为0.4716，无显著性差异，参见表8。

表8 治疗后四组病毒应答率的比较(PP分析集)

病毒应答率的比较采用确切概率法

7.3.2 次要疗效指标

7.3.2.1 治疗前后1g(HBV-DNA)水平的变化

在PP分析集中，高剂量组在治疗12周后1g(HBV-DNA)水平下降均数为0.96±1.41，组内治疗前后相比P值为0.0006，有显著性差异。中剂量组1g(HBV-DNA)水平下降均数为0.40±0.90，低剂量组1g(HBV-DNA)水平下降均数为0.52±1.28，零剂量组1g(HBV-DNA)水平下降均数为0.44±0.70，三组组内治疗前后相比均无显著性差异。四组差值的组间比较无显著性差异(P＝0.4016)，但是随着治疗剂量的增大，1g(HBV-DNA)下降水平越大，有剂量效应关系。参见表9。

表9 治疗前后1g(HBV-DNA)水平的比较(PP分析集)

组内比较采用符号秩和检验，统计量为S；组间比较采用K-W秩和检验，统计量为χ²

7.3.2.2 生化应答率、血清HBeAg阴转及联合应答率

在全分析集中，高剂量组、中剂量组、低剂量组和零剂量组的生化应答率分别为18.75％、12.50％、6.25％和12.50％，无显著性差异。治疗12周时，只有高剂量组和零剂量组分别各有1例HBeAg阴转。参见表10。

表10 治疗12周后ALT复常率、HBeAg阴转和联合应答率(全分析集)

联合应答率的比较采用确切概率法

由上述临床试验数据可见：四个剂量组在治疗前后的病毒应答率、1g(HBV-DNA)下降水平、ALT复常率和HBeAg阴转率这些指标，组间均无显著性差异，这可能由于样本量太少的关系。但是随着治疗剂量的增大，产生病毒应答率的受试者增多，有着剂量效应趋势。

7.4 安全性

7.4.1 不良事件和不良反应

试验中共有64例可用于安全性分析，其中高剂量组有2例，中剂量组有4例，低剂量组有4例，零剂量组有2例发生不良事件，参见表11。

不良反应为与药物很有可能有关或者可能有关的不良事件。高剂量组有1例发生全身酸痛和乏力。中剂量组有1例发生脱发；还有1例发生泛酸、乏力、消化道症状加重、黄疸和尿色变黄。低剂量组也有2例发生脱发。零剂量组有1例发生脱发、牙龈出血和活动后乏力，虽然判断与试验药物有关，但是很有可能是因为处于安慰剂组与肝功能异常有关。参见表11。

所有不良事件中，未观察到中枢神经系统异常的表现。

表11 不良事件

7.4.2 严重不良事件和重要不良事件

本试验中发生1例严重不良事件。CRF2号在治疗第4周时出现肝功能明显损害，转氨酶进行性上升，出现皮肤、粘膜和巩膜感染，诊断为重度慢性乙型肝炎，判断与试验药物异丙景糖酐无关。紧急揭盲后显示该受试者在零剂量组，受试者中止试验并对其积极对症治疗后缓解。显而易见是由于受试者处于安慰剂组，本身的慢性乙型肝炎未得到治疗而发生的病情进展。

CRF 16、19和20号均发生了需要临床处理的并且与试验药物有关的重要不良事件，参见表11。

7.4.3 与安全性有关的检查及化验指标

7.4.3.1 生命体征

各组在治疗前后受试者的体重、收缩压、舒张压和脉率都没有显著性变化，参见表12。

表12 治疗前后生命体征的变化

7.4.3.2 血液学检查

血液学的检查指标如血红蛋白、白细胞总数、红细胞计数、血小板计数等在用药前后均无显著性差异，组间亦无显著性差异，参见表13。

表13 四组治疗前后血常规检查指标的情况和比较

表13 续四组治疗前后血常规检查指标的情况和比较

表13续 四组治疗前后血常规检查指标的情况和比较

7.4.3.3 血生化检查

治疗前后四组的生化指标总胆红素在治疗12周后组间统计学上有显著性差异，实际上总胆红素的变化没有超过实验室正常值范围，其他的指标如肌酐、尿素氮、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、总蛋白、白蛋白、血糖、电解质用药前后均无显著性变化，参见表14。

表14 四组治疗前后血生化检查的比较

7.4.4 由于不良事件或实验室异常值提前退出的病例

中剂量组CRF 20号因化验检查明显异常(ALT：343U/L，AST：517U/L，TBil：68.1umol/L)，在完成8周治疗后脱落；低剂量组CRF10号因转氨酶进行性升高在完成6周治疗后退出；零剂量组CRF 2号因发生严重不良事件在完成治疗8周后退出；高剂量组没有因不良事件而退出的受试者。

由上述临床试验数据可见：异丙景糖酐最高治疗剂量高达800mg时对生命体征、血常规和血生化等没有不良影响，是安全的。

7.5 依从性

各组受试者在试验期间，除上述提前退出的受试者，服药率都在80％～120％之间，依从性好，参见表15。

表15 依从性分析

综上所述，异丙景糖酐能有效地抑制乙型肝炎病毒，并且其病毒应答率显示出剂量效应关系，随着治疗剂量的增大，抗病毒效应增强，此外，不良事件发生率较低，除了个别有轻微脱发外，未观察到对其它系统的不良影响。因此，异丙景糖酐治疗人HBeAg阳性慢性乙型肝炎是安全有效的。

为了减少主观因素和偏差，本试验采用了双盲设计，使评价更客观，结果更可靠。