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床边超声诊断婴儿先天性心脏病术后膈神经麻痹的前瞻性研究

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目的：系统评价床边超声诊断婴儿先心病术后膈神经麻痹的临床价值. 方法：本前瞻性诊断试验连续选取研究期间行先心病手术后,因自主呼吸困难无法脱离辅助呼吸支持的47例患儿.患儿采取仰卧位暂时脱离辅助呼吸支持,待转换为自主呼吸后,床边超声观察肝、脾随自主呼吸的移动方向,间接反映膈肌运动方向.界定呼吸时相：①单人法：根据腹肌触诊确定呼吸相；②双人法：监护室医生听诊呼吸音，语音提示呼吸时相。膈肌运动分类：①正常呼吸运动：②反向呼吸运动；③膈肌动度减低：。超声检查后经观察3-5天，以金标准判读最终诊断，比较膈肌反向呼吸运动、动度减低及"反向呼吸运动+膈肌动度减低"联合诊断（并联法）的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。对两位超声医生的检查结果进行可重复性分析。 结果：反向呼吸运动14例，手术全部确诊为膈神经麻痹；膈肌动度减低23例，观察期后65.2%恢复正常，34.8%诊断为本病；正常呼吸运动10例，全部除外诊断。22例膈神经麻痹中仅9.1%可代偿。联合诊断敏感度100%,优于膈肌动度减低的36%(χ2=12.1，PP=0.001)及反向呼吸运动的64%(χ2=6.125，PP=0.013)；反向呼吸运动诊断特异度100%，优于联合诊断和膈肌动度减低的40%(χ2=13.1，PP=0.000)。超声检查可重复性较好（加权Kappa=0.891）。 结论：本研究立足临床实际从方法学、诊断流程对国外经验作出补充。婴儿期患儿呼吸频率高达35、40甚至50次/分，易造成操作中膈肌运动与呼吸时相结合延迟而造成误诊。医院提出双人法确定呼吸时相，并提出单人法作为紧急情况下的补充，方法操作简单、可靠。22例婴儿期膈神经麻痹仅9.1%可代偿，余者皆需手术纠正。反向呼吸运动作为肯定诊断标准，无需观察期既可确诊膈神经麻痹，缩短手术间期；联合诊断作为排除诊断标准，既膈肌运动正常时即可排除诊断；对待膈肌动度减低应不同于国外经验，建议进一步观察后诊断，以避免过度治疗。

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